高某，女，26岁，主因「发热伴咳嗽咳痰5天」入院。
病历摘要
现病史
患者5天前着凉后出现发热，最高体温39.5℃，持续高热，口服安瑞克可下降至正常，2-3小时后体温复升，发热前觉冷，无寒战，伴咳少许黄痰；伴呼吸困难，活动后明显，影响睡眠。查体：T：39.3℃R：32次/分，BP：/85mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率bpm。下腹部可见手术瘢痕，敷料覆盖切口，少量渗出。饮食及二便如常。
既往疾病史
无。
手术史
剖宫产术后10天。
外伤史
无。
用药史
自行口服止咳化痰药（具体不详）。
辅助检查
血常规：WBC：4.0×10^9/L，NEUT%：78.1%，MONO%：3.3%。血气分析（吸氧2.5L/min）：PO2：65mmHg↓，PCO2：35mmHg；氧和指数(PO2/FiO2)：mmHg（mmHg）。巨细胞病毒IgG抗体：（+），EB细胞病毒IgG抗体：（+）。-04-03肺CT：双肺下野散在斑片状渗出影，团块棉絮状，伴少许空洞，少许胸腔积液。2次痰培养：（-）；支原体抗体（-）。降钙素原：1.5ng/mL↑。CRP：15mg/L↑。肝功能（-）肾功能（-）。ALB：32.4g/L，钾离子：3.2mmol/L。
-04-03肺CT：双肺下野散在斑片状渗出影，棉絮状团片影，伴少许小空洞，双侧少许胸腔积液。
初步诊断
社区获得性肺炎（重症），胸腔积液，呼吸衰竭，剖宫产术后。
总结病例特点
青年女性，剖宫产术后，病情进展迅速，发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重，肺CT提示：双肺下野散在斑片状渗出影，团块棉絮状，伴少许空洞，双侧少许胸腔积液。一般口服抗病毒治疗无效。
诊治经过
1、抗炎：美洛西林钠舒巴坦钠5.0gbidivgtt；
2、吸氧，无创呼吸机辅助通气治疗；
3、对症；
4、完善相关检查：痰培养，监测血气分析，抗炎后复查肺CT。
致病病原体是什么？
1、细菌？
2、病毒？
3、细菌+病毒？
4、非典型病原体？
是否需要加用抗病毒治疗？
患者病情进展迅速，正处于北方流感季节，社区感染，且实验室检测提示巨细胞病毒IgG抗体：（+），EB细胞病毒IgG抗体：（+），2次痰培养：（-）；支原体抗体（-）。目前检测方法不能完全除外病毒感染，故给予抗病毒治疗：更昔洛韦mgbidivgtt；奥司他韦75mgbidpo。
入院前三天体温37℃
-4-19复查肺CT：与治疗前对比，双肺渗出影及棉絮样团片影明显吸收，双侧胸腔积液吸收。
复查结果
检测结果
病毒核酸PCR检测：甲型流感病毒H1N1。送检2次痰培养：未查获致病菌。患者咳嗽及咳痰好转，无呼吸困难，无发热，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音。肺CT较前明显好转，棉絮团块状病灶吸收，胸腔积液吸收。
最终诊断
社区获得性肺炎（重症），甲型流感病毒性肺炎，细菌性肺炎，胸腔积液，I型呼吸衰竭，剖宫产术后。
讨论
孕妇、产妇是CAP的高危人群，发生肺炎与产妇机体抵抗力和免疫力下降有关。此患者为产褥期出现发热，应与产褥热鉴别，但患者无产褥热其他表现；呼吸道感染的表现突出，查体：双肺闻及湿罗音，肺CT提示双肺感染性病变。
认识病毒性肺炎
病毒性肺炎是社区获得性肺炎的一种。年的严重呼吸道综合征（SARS）、高致病性禽流感病毒（H5N1）和年甲型H1N1流感大流行。至少有26种病毒可导致病毒性肺炎。
重症病例的高危人群
1、妊娠期妇女；产妇；
2、伴有下列疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（应用免疫抑制剂或HIV感染等）、19岁以下长期服用阿司匹林者；3、肥胖者：体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素；4、年龄5岁的儿童；5、年龄≥65岁的老年人。重症流感病毒性肺炎临床症状特点
人感染高致病性禽流感病毒初期表现为流感样症状，将会迅速发展为严重缺氧状态和呼吸衰竭[1]。重症患者引起的肺炎常可发展成急性肺损伤、ARDS、感染性休克等。部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。有相当比例患者同时合并其他多个系统或器官的损伤或衰竭[2]。
流感病毒性肺炎影像特点
影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变；个别病例可见胸腔积液。
流感病毒性肺炎诊断
特异性高敏感度低，假阴性结果较常见；
实时定量及多重PCR技术，具有早期诊断、高效性、敏感性、特异性，临床应用价值较高；通过感染肺组织或呼吸道标本进行培养（诊断肺部病毒金标准），但耗时较长，不适宜患者早期诊断；患者恢复期血清较急性期血清特异性抗体滴度≥4倍才有诊断意义，双份血清在临床上采集较困难，可行性差，主要用于回顾性研究[3]。CAP患者初始经验性治疗已成必然
病原治疗还是经验治疗？
正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础。无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗[3]。流感病毒性肺炎诊治策略——早诊断、早治疗
流感患者一旦发病，应尽快开始进行抗病毒治疗，理想情况是症状出现48h内开始。
起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。
早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键[4]。是否应用抗生素？时机？
体温下降至正常后再度升高；
WBC总数及中性粒细胞百分比由低升高；影像学出现新的病灶；痰液连续2次分离到相同致病菌；CRP大于8mg/L判为细菌感染建议使用抗生素；PCT浓度小于0.1ng/mL细菌感染非常不可能，避免使用抗生素；PCT浓度大于0.5ng/mL细菌感染非常可能，建议使用抗生素。CRP大于8mg/L+PCT大于0.5ng/mL，细菌感染可能性非常大。
是否应用激素治疗
病毒性肺炎的激素治疗仍然存在争议，因不同的病毒而不同
（1）激素对呼吸道合胞病毒无效；（2）年H1NI禽流感暴发流行时，1/3的患者使用了大剂量激素，但激素增加了禽流感死亡率，所以并不推荐大剂量使用激素；（3）水痘带状疱疹病毒和汉坦病毒性肺炎，使用激素反而加重病情。激素使用后利与弊？
第一，在流感病毒感染以后，宿主的细胞免疫功能明显受到抑制，这种情况机体很容易受到二重细菌或真菌感染的打击。而激素会进一步抑制病人的免疫功能状态，使病人继发细菌和真菌感染的几率大大增加，增加病人的死亡率，大剂量激素的不良影响更大。
第二，使用激素之后病毒复制时间延长，病毒的载量增加，就会侵犯更多的气道上皮细胞，造成更严重的肺的损伤，使病人的恢复变得更加困难。
小结
肺炎链球菌和肺炎支原体是我国成人CAP的重要致病原；
CAP致病原已发生变迁，病毒性肺炎的发生率逐年升高；流感病毒是引起中国病毒性肺炎的首要病原；怀疑是病毒性肺炎患者，需尽早使用抗病毒药物干预；病毒性肺炎与细菌性肺炎病原学混合感染；病毒性肺炎是否使用激素、使用剂量、时机及疗程仍存争议！！参考文献
[1]YangSQ,etal.Theclinicalrespiratyjournal,,8:-.
[2]WangC,etal.Clinicalinfectioousdiseases,,58:-3.[3]中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;；51(10):-.[4]流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（）作者介绍
孙亚娇
哈尔滨医院呼吸与危重症医学科，主治医师。年毕业于哈尔滨医科大学，硕士研究生。从事临床医学工作7年。对常见病、多发病有丰富的诊治经验，尤其擅长肺部感染性疾病，肺癌，支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等的诊治。黑龙江省医学会呼吸分会委员。近5年发表SCI收录论文1篇。
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