病历摘要
病例一
一般情况
女性，77岁。
主诉
反复腹痛1月，发现壶腹部占位1周。
现病史
患者1月前无明显诱因出现上腹部持续性绞痛，向后背部放射，伴反酸、烧心、呃逆、嗳气及恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物及胃液，无咖啡渣样物，伴纳差，几乎不进食，腹痛加重时感心慌、乏力，自测心率次/分，蜷曲位时腹痛略有减轻。自觉小便颜色加深，伴便秘，排便3-5天1次，为黄色硬便，无发热、寒战，无吞咽困难、明显腹胀，无皮肤瘙痒、巩膜及皮肤发黄等不适。自服双歧杆菌、摩罗丹未见好转后换用达喜，腹痛略有减轻。就诊于我院消化科，行腹部超声示：壶腹部占位。进一步行腹部增强CT示：十二指肠降段病变，累及胆总管下段，憩室并感染，不除外恶性可能。胃镜示：十二指肠球后狭窄，球后占位病变？外压性病变？给予抑酸、解痉、补液等治疗后来我科拟行手术治疗。患者自发病以来，精神欠佳、食欲差、睡眠欠佳，二便如上所述，体重近期下降，具体未测。
既往史等
慢性胃炎、十二指肠溃疡病史40余年，间断口服雷尼替丁、丽珠得乐等药物治疗。40年前行剖腹产手术；30余年前行双眼青光眼手术。否认高血压、冠心病、糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认重大外伤及输血史。否认药物、食物及其他物质过敏史。预防接种史不详。
入院查体
体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸18次/分，血压/76mmHg。腹部查体：中上腹压痛，余无明显阳性体征。
辅助检查
血常规：中性粒细胞百分比:85.8%↑;中性粒细胞绝对值:6.89×/L↑;血红蛋白:68g/L↓。
血生化示：天冬氨酸氨基转移酶:48.9IU/L↑；总蛋白:50.60g/L↓；白蛋白:31.10g/L↓。降钙素原:0.36ng/mL↑。
腹部增强CT：壶腹区可见不规则肿块影，累及范围约为30*25mm，病变边界不清，增强后病变明显强化，胆总管下段截断，继发胆管扩张。邻近十二指肠球部肠壁不规则增厚，降段局部受压改变，可见囊袋状突起。肝内胆管扩张、积气。
胸部X线正位片：右肺下叶膨胀不全，双侧胸腔积液。
胸部CT：双侧胸腔积液。右侧斜裂积液。
上消化道造影：十二指肠球充盈尚可，排空正常，十二指肠球后及降段充盈不佳，可见龛影，管腔明显狭窄；胆总管扩张，并可见造影剂逆流入胆总管及肝内胆管。十二指肠球后及降段病变，并造影剂逆流入胆道系统。
住院经过
患者入院后诊断为“十二指肠梗阻、壶腹部占位性病变”，本拟行手术治疗，但患者肺部炎症较重，考虑为误吸性肺炎可能性大，给予抗炎、雾化吸入等治疗，同时给予静脉营养支持，患者肺部情况逐步好转，复查肺功能及血气分析未见手术禁忌，遂于年11月27日在全麻下行“胰十二指肠切除术”，手术顺利，术中切开标本考虑为十二指肠穿孔致胆管十二指肠瘘可能性大，目前患者生命体征平稳，各引流管引流通畅，固定在位，尚未进食。
目前诊断
十二指肠穿孔
上消化道溃疡
胆道感染
肝功能异常
中度贫血
营养不良
剖腹产术后
青光眼术后
讨论问题
1.病因诊断考虑什么？
2.需要与哪些疾病进一步鉴别？
病例二
一般情况
男性，42岁。
主诉
尿色加深1月，间断腹部胀痛伴巩膜黄染3周。
现病史
患者1月前无明显诱因出现尿色加深，未予诊治，3周前于脂餐后出现中上腹腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，自行口服“吗丁啉”后症状可好转，后间断出现进食后中上腹胀痛，伴恶心、呕吐、腹泻，20天前逐渐出现皮肤、巩膜黄染，医院，行腹部MRI示：胰腺钩突部占位，2.1×2.2cm，肝内外胆管及胰管扩张。血生化示：总胆红素.9umol/L，直接胆红素.0umol/L，住院期间予静脉保肝、补液治疗（具体不详）后症状无明显好转，现为进一步诊治来我院，门诊以“胰腺占位性病变”收住入院。自病以来精神欠佳，食纳差、睡眠差，大便灰白色，小便如前所述，体重2周内减轻2kg。
既往史等
否认心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，1年前于外院诊断为“甲状腺功能亢进”，并给予碘放射治疗。否认重大外伤史及手术史，否认输血史。否认药物食物其他物质过敏史。预防接种史不详。
入院查体
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg。神志清，精神差，口唇发绀，呼吸急促，双肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心、腹及四肢无异常。双下肢无水肿。
辅助检查
外院：
血生化：总胆红素:.9umol/L，直接胆红素:.0umol/L。C-反应蛋白:.1mg/l。
我院：
血常规：白细胞:15.39×/L；淋巴细胞百分比:4.1%；中性粒细胞百分比:91.3%；嗜酸细胞百分比:0.2%；红细胞:3.37×/L；血红蛋白:g/L；红细胞压积:0.；血小板:×/L。
血生化：钾:3.37mmol/L↓；钠:.5mmol/L↓；氯:98.0mmol/L↓；尿素:2.3mmol/L；肌酐(酶法):50.8umol/L；尿酸:.1umol/L；谷丙转氨酶:49.1IU/L↑；谷草转氨酶:29.5IU/L;总蛋白:53.90g/L↓；白蛋白:34.20g/L↓；γ谷氨酰转肽酶:55.0IU/L↑；总胆红素:19.2umol/L↑；直接胆红素:8.2umol/L↑；间接胆红素:11umol/L。肌酸激酶:IU/L。
心肌标志物、BNP、真菌D-葡聚糖、PCT、呼吸道病原体IgM九联均阴性。
凝血功能：纤维蛋白原含量:4.74g/L;凝血酶原时间:19.7s;活化部分凝血活酶时间:27s;D-二聚体:ug/L;纤维蛋白原降解产物:10.1mg/L。
腹部超声：胰头部可见不均质低回声团块，大小5.7×3.5cm，边界欠清，形态不规则，内可见杂乱血流信号，与周围软组织及血管分界不清，胰管未见明显扩张，考虑胰头部不均质低回声团块，考虑Ca可能性大。
腹部CT平扫+增强：胰头钩突部可见小片状稍低密度灶，增强扫描呈稍低强化，边界模糊不清，病变与十二指肠水平段局部管壁分界欠清。主胰管轻度扩张。考虑恶性。
住院经过
患者入院后完善相关检查，未见介入手术禁忌，遂请外周血管介入科于年11月01日在局部麻醉下行经皮经肝胆管穿刺置管引流术，操作顺利。术后患者每日PTCD引流量波动在-ml之间，总体趋势为逐渐增多，术前引流持续16天。患者总胆红素由.5umol/L降至.4umol/L，直接胆红素由.1umol/L降至81.3umo/L，ALT由.6IU/L降至57.5IU/L，AST由.2IU/L降至47.2IU/L。后于年11月18日在全身麻醉下行“胰十二指肠切除术”，手术顺利。术后第5天出现胰胃下引流量增多且颜色鲜红，给予止血药治疗后未见鲜红色多量引流液，复查腹部CT未见明显局部积液。术后第6天胃管内引出暗红色血性液体，复查血常规示：血红蛋白为89g/L，考虑上消化道出血，出血来源可能为“1、食管胃底静脉曲张破裂出血；2、应激性溃疡；3、胰腺断面出血；4、胰胃吻合口出血”，根据出血量及颜色考虑为静脉出血可能性大，遂立即给予静脉应用止血药物、奥美拉唑静脉泵入、特立加压素静脉泵入、奥曲肽静脉泵入，并联系血库给予输血及血浆，患者出血表现逐渐消失。至术后第8天，胃管内引流液颜色逐渐恢复为墨绿色胆汁样。但术后第10天患者胃管内再次引出红色血性液体，量约ml，并出现头晕、神智淡漠、心慌等表现，血压下降至60/30mmHg，我科立即组织抢救，加快补液速度，给予输血、输血浆，继续给予静脉泵入奥美拉唑，并给予冰去甲肾上腺素盐水洗胃治疗。立即请消化内科行床旁胃镜检查。床旁胃镜示：胃内大血凝块，遮挡部分胃壁，无法明确出血位置。但考虑食管胃底静脉曲张破裂出血及应激性溃疡出血可能性大，给予胃内肾上腺素盐水冲洗。进一步请外周血管介入科会诊，考虑患者胃管引流物颜色逐渐变为暗红且量逐渐减少，考虑为静脉出血可能，可暂不行介入栓塞治疗。医院专家到场，建议继续严密观察血红蛋白、生命体征变化情况，继续给予静脉应用抗凝药，静脉应用抑酸、抑酶药物，必要时可给予凝血VII因子治疗，暂不考虑手术治疗。经抢救，患者生命体征平稳，意识逐渐恢复正常。术后病理示：十二指肠溃疡型高-中分化腺癌，肿瘤大小2x1.5x1.5cm，癌组织侵透十二指肠肠壁，切缘及送检（胆总管断端下端、胰腺断端）均未见癌，十二指肠及胰腺周围淋巴结未见转移癌（0/19）。
目前诊断
十二指肠腺癌术后
上消化道出血
失血性休克
梗阻性黄疸
肝内外胆管扩张
肝功能异常
低蛋白血症
甲状腺功能亢进
讨论问题
1.病因诊断考虑什么？
2.需要与哪些疾病进一步鉴别？
主办：外科教研室
校对：李吉云
编辑：韵文
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