一、视诊：呼吸运动的模式、频率、节律、深度等
（一）呼吸形式：
腹式呼吸：正常男性儿童；胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强——胸部疾病(胸膜疾病、胸壁疾病、肺部疾病)。
胸式呼吸：正常女性；胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱——腹部疾病(腹膜炎、腹腔积液、肿瘤、肝脾肿大)、妊娠晚期。
胸腹矛盾式呼吸：吸气时腹壁反而下陷而呼气时隆起，伴呼吸困难、卧位加重；多提示膈肌麻痹
Hoover征：吸气时季肋部向内收（阳性）；双侧阳性见于肺气肿，单侧阳性见于一侧气胸/胸腔积液
（二）呼吸频率：12~20次/min（新生儿可达44次/min）；呼吸:脉搏=1:4；体温每上升1℃，呼吸频率升高4次/min
呼吸过速(tachypnea)：频率24次/min，「代偿/兴奋」见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心力衰竭
呼吸过缓(bradypnea)：频率12次/min；「呼吸中枢抑制」药物中毒（吗啡，巴比妥类）、麻醉剂/镇静剂过量、颅内压增高
（三）呼吸深度
呼吸变浅：呼吸肌麻痹、肺部疾病(肺炎等)、胸膜疾病(胸膜炎、胸腔积液、气胸)、腹腔积液、肥胖。
呼吸变深：剧烈运动、激动紧张、严重代谢性酸中毒（库斯莫尔(Kussmaul)呼吸，血pH↓刺激呼吸中枢使通气增加所致，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒）
（四）呼吸节律和幅度：呼吸节律整齐、幅度均匀
潮式呼吸(tidalbreathing)/陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸：既有呼吸节律也有呼吸幅度变化：浅慢→深快→浅慢→呼吸暂停（5~30s）+浅慢→深快→浅慢→呼吸暂停······（周而复始）；多见于中枢神经疾病
间停呼吸/比奥(Biots)呼吸：有规律均匀呼吸几次后，突然停止一段时间再开始均匀呼吸；多见于中枢神经疾病（比奥呼吸更重，常在临终前发生）
抑制性呼吸：胸部剧烈疼痛所致呼吸突然中断、表情痛苦、呼吸浅而快；见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸骨严重外伤
叹气样呼吸(sighingbreathing)：一段正常呼吸节律中间插入一次深大呼吸，常有叹息声；常见于功能性改变（神经衰弱、精神紧张、抑郁症）
二、触诊
（一）胸廓扩张度(thoracicexpansion)
检查方法
临床意义：①一侧胸廓扩张增强→对侧肺扩张受限（如对侧膈肌麻痹、肺不张、肋骨骨折）；②一侧胸廓扩张减弱→一侧肺部疾病、胸膜疾病、肋骨病变、胸壁软组织病变、膈肌病变；③两侧胸廓扩张均减弱→中枢神经系统病变、周围神经系统病变；④两侧胸廓扩张均增强→腹式呼吸减弱；⑤两侧胸廓矛盾呼吸→一侧胸廓多个肋骨骨折
（二）语音震颤(vocalfremitus)/触觉震颤(tactilefremitus)
定义：被检者发出语音时，声波沿气管、支气管、肺泡传到胸壁时引起的共鸣振动，可由检查者的手触及，故又称触觉语颤。注意双侧对称性。前胸检查3个部位，后背检查4个部位。
临床意义：强弱和气道是否通畅、胸壁传导性有关，能反映病变的性质
影响因素：发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄、支气管通畅程度、到胸壁距离。
部位：肩胛间区、前胸胸骨角处最强；肺底最弱
强增：①传导距离变短：炎症渗出物浸润肺泡/肺实变（如大叶性肺炎实变期、肺栓塞）；②空腔共鸣：靠近胸壁处大空洞（如：结核空洞、肺脓肿）；③压迫性肺不张：胸腔积液上方。
减弱：①支气管阻塞→阻塞性肺不张；②支气管到胸壁距离↑：肺气肿/COPD；③胸壁增厚：胸膜炎、气胸、胸腔积液、胸壁皮下气肿等。
（三）胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)
定义：是指胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变粗糙；呼吸时两层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到（似皮革相互摩擦的感觉）
检查方法：前胸下前侧部或腋中线第5、6间最易触及。
特点：吸/呼气时出现，屏气消失(区别于心包摩擦感)。
临床意义：提示胸膜炎、胸膜肿瘤、高度脱水、尿毒症、糖尿病
三、扣诊：胸部叩诊(肺尖、前胸、侧胸、后背)、肺下界、肺下界移动度
（一）胸部叩诊音的分布
正常：
清音，但可受含气量多少、胸壁厚薄、邻近器官的影响：①前胸上部相对较浊；②右肺上部相对较浊；③背部相对较浊；④右侧腋下部相对较浊（肝脏影响）；⑤左侧腋前线下部为鼓音——Traube鼓音区（胃泡）
异常：异常浊音/实音
肺部病变：大面积含气量↓（肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿、肺硬化）、肺内不含气占位病变（肿瘤、包虫病、未液化的肺脓肿）
胸膜病变：胸腔积液、胸膜增厚
胸壁病变：水肿、肿瘤、结核
过清音：肺泡弹性↓/含气量↑（慢阻肺）
鼓音：肺内空腔性病变直径3cm且接近胸壁（空洞型肺结核）、气胸
空瓮音(amphorophony)：空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑/张力性气胸→叩诊为鼓音、但有金属性回响
浊鼓音：肺泡壁松弛、肺泡含气量↓（肺不张、肺炎充血期/消散期、肺水肿）
（二）肺界的叩诊
肺上界——肺尖的宽度；
正常：Kronig峡：肺尖叩诊的清音带宽度，正常4~6cm。
异常：变宽/过清音→肺内含气量增多：肺气肿;变窄/扣诊浊音→肺尖浸润性病变：肺结核。
肺前界——心脏的绝对浊音界
正常：右肺→胸骨右缘；左肺→胸骨旁线自第4~6肋间隙
异常：扩大→心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大；缩小→慢阻肺
肺下界
正常：锁骨中线第6肋间隙；腋中线第8肋间隙；肩胛线第10肋间隙。
异常：下降→肺内含气量增多：肺气肿；腹腔脏器下垂。上升→膈肌麻痹；肺部疾病：肺不张；腹腔疾病：腹腔积液、肝脾肿大、肿瘤等。
肺下界的移动范围（肺底活动度）
正常：最低点和最高点之间的距离→6~8cm正常
生理变异：和肋膈窦大小有关（腋中线、腋后线最大）
异常:减弱→肺组织弹性↓（如慢阻肺）、肺组织萎缩（如肺不张/肺纤维化）、肺组织炎症水肿；消失→胸腔大量积液/积气、广泛胸膜粘连、膈神经麻痹
四、听诊
（一）肺部呼吸音的分布
注意：①一般由肺尖开始，自上而下、由前胸到侧胸、左右对比，最后检查背部；②一般用膜型体件，锁骨上窝宜用钟型体件；③每处至少听1~2个呼吸周期
1.正常呼吸音
名称
气管呼吸音
支气管呼吸音
支气管肺泡呼吸音
肺泡呼吸
强度、音调
响、高
较响、较高
较轻、较低
轻、低
吸气、呼气
1:11:31:13:1性质
粗糙
管样
管样沙沙声
沙沙声
正常区域
胸外器官
喉部、胸骨上窝、背部C6/7、T1/2
胸骨两侧第1/2肋间、肩胛间区T3/4、右肺尖
大部分肺野
2.异常肺泡呼吸音
种类
机制特点
原因
减弱/消失
进入肺泡空气流量/流速↓、传音障碍
①影响传导：气胸、胸腔积液、胸膜肥厚②影响扩张：肺不张③通气动力不足：膈肌麻痹④通气阻力增加：肺气肿、哮喘、中央型肺癌
增强
进入肺泡空气流量/流速↑
机体耗氧量↑、缺氧、酸中毒、代偿性（健侧肺）
呼吸音延长
呼气阻力↑、肺组织弹性↓
慢支/哮喘发作期、肺组织弹性↓（如肺气肿）
断续性呼吸音/齿轮呼吸音
肺内局部炎症/支气管狭窄→空气不能均匀进入肺泡→吸气音断续（似机器齿轮相互咬合发出的声音）
肺结核（肺尖部）、肺炎（注意鉴别肌肉收缩/受凉/疼痛所致附加音）
粗糙性呼吸音
气道粗糙、狭窄→吸气音增强、粗糙
支气管/肺部炎症（早期）
异常支气管呼吸音/管样呼吸音
正常肺泡呼吸音处听到支气管呼吸音
肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张
异常支气管肺泡呼吸音
正常肺泡呼吸音处听到支气管肺泡呼吸音→肺实变区域小且散在、深而被覆盖
肺炎初期、胸腔积液上方肺不张区域
3.啰音(rales)
定义：是呼吸音以外的附加音；正常人并不存在
分类：湿啰音(moistrales)/水泡音(bubblesound)、干啰音(dryrales,rhonchi)/干鸣
湿啰音
定义：吸气时，气体通过呼吸道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音；或是小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所致爆裂音(crackles)
听诊特点：断续而短暂、一次常连续多个出现、吸气时明显（呼气时基本无）、部位恒定、性质不易变、中小湿啰音可同时存在、咳嗽后可消失
分类和临床意义
标准
分类
特点机制
病因
音响强度
响亮性
周围有良好传导介质、空洞共鸣
肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核
非响亮性
周围有许多正常组织
性质
粗湿啰音(coarserales)/大水泡音
①气管/主支气管/空洞；②吸气早期出现
支扩、严重肺水肿、肺结核（肺尖部）、痰鸣（濒死者可直接闻及）
中湿啰音(mediumrales)/中水泡音
①中等大小支气管；②吸气中期出现
支气管炎、支气管肺炎
细湿啰音(finerales)/小水泡音
①小支气管；②吸气后期出现；③Velcro啰音
细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死
捻发音(crepitus)
①极细而均匀一致；②吸气终末出现（似耳边用手指捻搓一束头发所致声音）
细支气管/肺泡炎症/充血、正常老年人/长期卧床者肺底部（但数次深呼吸/咳嗽后可消失）
部位
局限性
局限而固定不变
局部病灶（如肺炎、肺结核、支扩、肺脓肿）
肺尖
肺结核
双侧弥漫性
双侧肺底
心功能不全所致肺淤血
双侧广泛性
急性肺水肿、慢支
出现时间
吸气早期
吸气后期
均可闻及
→
→
→
慢阻肺
肺炎、弥漫性肺纤维化
充血性心力衰竭
b.干啰音
定义：由于气道狭窄/部分阻塞，空气吸入/呼出时形成湍流所致声音
听诊特点（VS湿啰音）：持续时间长（带乐性）、音调较高、呼气明显（但吸气也可听到）、持续时间较长但强度/性质/部位易变、不同性质干啰音可同时存在、喘鸣（大气道）可直接闻及
分类和临床意义
标准
分类
特点
病因
音调
高调干啰音/哨笛音
音调高、短促的“zhi-zhi”声/带乐性、用力呼气可上升
起源于小支气管/细支气管
低调干啰音/鼾音
音调低、呻吟声/鼾声
起源于气管/主支气管
部位
局限性
支气管内膜结核、肺癌、异物
弥漫性
慢支、哮喘、阻塞性肺气肿
（二）语音共振(vocalresonance)
正常：既不响亮，也不清晰
异常
支气管语音(bronchophony)：强度/清晰度增加，伴语音震颤增强、叩诊浊音、病理性支气管呼吸音；见于肺实变
胸语音(pectoriloquy)：一种更强、更响的支气管语音，见于大范围肺实变
羊鸣音(egophony)：强度增强且性质改变——带鼻音、似羊叫；见于中等量胸腔积液上方肺受压处、肺实变伴少量胸腔积液
耳语音增强(whisperedpectoriloquy)：患者用耳语声调发声时，在相应部位可清楚听到音调较高的声音（正常人听不到）；对肺实变诊断价值更高
（三）胸膜摩擦音(pleuralfrictionrub)：胸膜炎时胸膜表面粗糙，脏层、壁层胸膜随着呼吸相互摩擦，出现胸膜摩擦音。
特点：①呼吸两相均可闻及（尤其是吸气末和呼气初）→鉴别湿啰音；②屏气时消失→鉴别心包摩擦音；③深呼吸/听诊器加压时可增强；④掩鼻闭口并加强腹式运动仍可闻及→鉴别捻发音；⑤最常见于前下侧胸壁，可随体位的改变而改变
预览时标签不可点