恶性胸腔积液（malignantpleuraleffsion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。
一、诊断
首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。
1.临床表现：可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者均有临床症状，约25%的患者无症状。呼吸困难是最常见的症状。胸痛不常见，与恶性肿瘤是否累及壁层胸膜、肋骨等有关。此外还可有消瘦、乏力、纳差等，晚期可出现恶病质。
其他临床症状可能与肿瘤类型相关。既往史亦很重要。
2.影像学检查：大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到中～大量胸水，一般～ml，其中约10%的患者可表现大量胸水（胸水占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸水ml。大量MPE的患者如果纵膈未向对策移位，提示纵膈固定、支气管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张或胸膜广泛浸润（常见于恶性胸膜间皮瘤）。
CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵膈淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。超声检查有助于了解MPE患者的胸膜受累情况，并有助于少量MPE胸腔穿刺术的定位。MRI对MPE的诊断价值有限，但有助于评估肿瘤侵袭纵膈或胸壁范围。
3.诊断性胸腔穿刺术：进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证为包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁1cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。考虑MPE时应进行胸水检查。绝大多数MPE为渗出液，极少数是漏出液。胸水细胞学是诊断MPE最简单的方法。
某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。这些可溶性指标的敏感性普遍不高，但特异性相对较高，具一定的参考价值。联合检测多种标志物可提高其诊断率。
4.闭式胸膜活检术：闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感性低于细胞学检查。其诊断率为40%～75%。如果CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。禁忌证包括出血倾向、正在接受抗凝治疗、胸壁感染及患者不配合等。
5.内科胸腔镜检查术：主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜噴洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更有利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。
经内科胸腔镜检查后，90%以上的胸腔积液将得到明确的病因诊断。
6.外科活检术：
7.支气管镜检查术：但怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵膈移位时应行支气管镜检查术。
二、治疗
MPE的诊断一旦明确。应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估。然后再制定治疗方案。MPE治疗方案的选择取决于多种因素。
（一）临床观察
临床观察是指针对MPE本身不做任何干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对于有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。
（二）治疗性胸腔穿刺术
随着疾病的进展，绝大多数MPE患者至某一阶段均会出现症状而需进一步治疗。胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。第一次穿刺排液量应控制在ml内，最多不超过ml，并注意放液速度不能过快。建议治疗性胸腔穿刺术应在超声定位或指引下进行。
穿刺后胸水迅速增多者提示需要尽快采取其他治疗措施。如穿刺后呼吸困难不缓解，则要考虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功能不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。
（三）肋间置管引流及胸膜固定术
对预期寿命极短的患者一般不推荐反复胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸水，以缓解呼吸困难症状。
大量MPE的引流量应逐步增加，首次排液不应超过1L。随后每隔2小时可引流1L，引流过程中一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状应停止引流。复发性肺水肿是较少见的严重并发症。
如果肺脏无明显塌陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。胸膜固定术成功的最重要条件为影像学证实脏层和壁层胸膜闭锁满意。对有临床症状而胸膜不能闭锁的患者，留置胸腔引流管优于反复胸腔穿刺。
1.肋间引流管的口径：推荐在超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸水引流和胸膜固定术。
2.镇痛和术前用药：胸腔内注射硬化剂可致疼痛，可在注射硬化剂前经引流管胸腔注入麻醉剂利多卡因可减轻疼痛。利多卡因常用剂量为3mg/kg，一次最大剂量为mg。
行胸膜固定术前考虑用镇静剂以减轻患者的焦虑及减轻疼痛。给予镇静剂时应对患者行持续的脉搏血氧饱和度监测，并备好心肺复苏抢救设备。
3.硬化剂的选择：胸腔内注射硬化剂后最常见的不良反应是胸膜炎性胸痛和发热。研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2.5～10g。
博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等。每次剂量一般为45～60mg。无论选择何种硬化剂，胸腔注射后患者均不需要转动体位。
4.夹闭和拔出肋间引流管：胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭引流管（1h），以防药物迅速流出胸腔。推荐注硬化剂后24～48h内拔出引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且NPE引流量ml/d。如未达到拔关指征，应适当延长引流时间。
5.胸膜固定术失败：肺萎缩是胸膜固定术失败的最主要原因。目前尚无可靠的方法来预见，亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。推荐继续引流胸水，并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。
6.肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移：对怀疑或已证实为恶性胸膜间皮瘤的患者，应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位、外科手术切口处给予预防性放疗。对非胸膜间皮瘤所致MPE，各种胸腔有创检查后不推荐性预防性放疗。
（四）门诊长期留置胸腔引流管：
留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其对肺萎缩的或希望缩短住院时间的患者。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔出。
（五）胸腔内注射纤维蛋白溶解剂
对多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善MPE引流，缓解呼吸困难症状。
（六）经胸腔镜治疗
胸腔镜是一种安全、并发症发生率低的操作，在镇静或全麻状态下行胸腔镜术已广泛用于MPE的治疗。对体能状况良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE的患者行胸水引流及胸膜固定术。患者在选择行胸腔镜检查及滑石粉喷洒术时需考虑其有创性。胸腔镜的明显优势在于一次操作中可同时进行诊断、胸水引流和胸膜固定术。
（七）其他治疗
1.全身治疗：对于不同的肿瘤，选择适宜的化疗或靶向治疗。
2.外科治疗：胸膜切除术是MPE的一种治疗手段。由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸水或肺萎缩。
3.胸腔内治疗：目前尚无足够的循证医学证据支持胸腔内注射抗肿瘤药物或细胞因子的治疗方法。
[本资料有朱明恕主任医师根据《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》（）编写]
（本共识刊登于《中华内科杂志》年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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