审阅修改：向阳、周易明
编辑：桉叶糖
前言：Remember：
遇到自己解释不了/急重的问题，马上Call上级医师！！！
病人有主诉，一定不能偷懒，要去病床上看病人！！！
处理后，一定要记录病情状况和处理后表现！！！
重中之重：病人的所有表现，脑子里一定要思考并确定一个诊断！！！当原因不明确时，一定要思考一下最坏的诊断！！！
术后疼痛术后疼痛是外科值班最常见的主诉，适当的止痛可以缓解病人的痛苦，对病人夜间睡眠及恢复都很重要。
处理之前要检查患者的生命体征和伤口敷料的情况（手术当天的病人要排除内出血和伤口渗血）。
地佐辛：10mgim（效果好，价格高）吗啡：10mgim（效果好，廉价，反复用有成瘾性）
对于非术后的病人，还有其他的止痛方法：
1）芬太尼透皮贴：用于慢性疼痛及癌性疼痛，常常贴在脐周，作用效果可持续72h。
2）山崀宕碱（-2）：解痉作用，适用于胆绞痛、肾绞痛等因平滑肌痉挛引起的疼痛。1支（10mg）im；
凯纷：适用于癌性疼痛，mg氟比洛芬酯+NSmlivgtt；（不用开处方）
术后尿潴留术后尿潴留多为麻醉所致，特别是病人伴有泌尿系统疾病，如前列腺增生，慢性膀胱功能不全。当然也有病人不习惯在床上排尿的因素。尿潴留不及时解决可以导致膀胱功能损伤。
病人术后6小时没有排尿就应该考虑处理，首先还是需要体检：应该叩诊膀胱浊音界，尿潴留的表现是耻骨联合上浊音界明显扩大。
确诊后首先希望病人自己排尿，可采取以下方法：
热敷法：嘱患者热水湿毛巾热敷下腹部。
水声刺激法：将水在杯子内反复倒，产生水声，刺激排尿。
体位排尿：病人条件允许，可以床边或去厕所，站立或坐式都可以增加排尿（要当心病人体位性低血压，当心摔倒）。
如果不能缓解，那只能进行导尿。
导尿/留置导尿：及时导尿以解除尿潴留。
要留意术后有排尿也有可能是尿潴留，当病人膀胱扩张到一定程度，可表现为充盈性尿失禁，十分钟左右就会排些尿液，但每次尿量很少。这也是尿潴留的表现。这种情况经叩诊膀胱浊音界确诊后就可以考虑直接导尿。
术后发热外科术后发热很常见，术后3天内都可能会有低热，一般在38℃以下，而且应该是一天比一天低。原因是应激反应及组织渗出的吸收热。当然一定要排除因感染引起的发热，感染引起的发热表现为体温比前几天有升高，出现寒战等。
术后第一天出现高热（38.5℃）要留意，常见考虑两种情况：血制品/药物的过敏，肺不张的吸收热。有甲亢的病人手术后要排除甲状腺危象。
一般排除上述因素的术后发热可以按照以下方法处理：
物理降温：冰宝贴、冰袋等（护士一般发现发热患者就会用上去了）。
解热镇痛抗炎药：一方面能减轻机体炎症，同时也有轻度镇痛和降温的作用
消炎痛栓：纳肛，一般1/2或1/3粒即可。（此处特别注意：直肠癌术后患者原则上不用此方法处理发热，实在要用需要了解吻合口位置，吻合口位置较低者术后近期严禁使用消炎痛栓降温，因可引起吻合口并发症！）
注意：发热会引起水分大量丢失，要及时补充水分及电解质；禁食者也注意适当增加静脉补液。
如果出现高热伴寒战，考虑有感染，首先要寻找感染来源，包括问患者合并症状，做全身体格检查等。
处理的建议有：
监测生命体征，如果出现休克要留意感染性休克。（如果发现休克，就赶快叫上级医生吧！）
怀疑感染就急查血常规；
出现寒战、高热时抽血培养；
降温处理：物理降温+药物降温
经验性使用抗生素（感染性休克等情况下还可考虑联合静推地塞米松抗炎）：
特殊病人请感染科/抗生素科等相关科室会诊。
胸闷/气促：胸闷/气促的处理一定要慎重，因为可能存在潜在的危险疾病。特别要当心：心肌梗死和肺栓塞！！怀疑心梗可以考虑查下心肌酶谱及心电图，怀疑肺梗可以拍下床旁胸片，查个DIC全套。
碰到胸闷/气促一定要体检，并且记住做好记录。要检查一下生命体征，做一下心肺体检。除了上面两个严重的疾病，还要考虑心衰、血容量不足、胸腔积液、肺不张等等。
如果情况不严重，可以考虑以下处理：
心电监护；
吸氧；
有心脏病基础的病人可以：消心痛/麝香保心丸po；处理后一定要加强观察。
术后血压增高术后血压增高常见于有高血压的病人。围手术期血压/90mmHg，一般可以无需处理。如果超过/90mmHg，要考虑以下处理：；
禁食患者可：心痛定1粒，舌下含服/异搏定1粒，舌下含服；
未禁食患者：服用原降压药；
监测患者血压：q0.5h/q1h；
上述处理未见好转：患者高血容量状态或保证血容量充足的情况下：20-40mg呋塞米iv，或者使用硝酸异山梨酯（异舒吉）、尼卡地平（此时可以考虑Call上级医师，也可以直接Call心内科会诊）。
血压低血压低首先要排除术后出血，或者血容量不足。排除后再考虑麻醉引起的反射性低血压（心率一般不快）。
首先检查生命体征：心率是否过快？脉压是否小于30mmHg？然后查找有无活动性出血：检查引流管的颜色以及是否通畅，腹部有无膨隆，伤口敷料是否有出血等。还要记得观察尿量情况。
根据相应的诊断进行处理，常规首先要做两件事：
补液、扩容：平衡液（乳酸钠林格）等；（扩容不能只用晶体）
血管活性药物的使用：多巴胺、特利加压素等。（升压药物一般不常用！除非大出血休克！首先要保证有效循环容量充足再考虑血管活性药物！）
恶心、呕吐：术后呕吐一般为麻醉的反应，但应排除胃应激性溃疡、胃潴留等。要注意观察呕吐物及其颜色、量。胃应激性溃疡一般呕吐物为咖啡色。胃潴留呕吐量很大。麻醉反应的呕吐一般症状重，呕吐物不多，多为草绿色胃液。当然胃的手术要考虑胃出血。
止吐：
胃复安：10~20mgim/iv；
昂丹司琼（欧贝）：8mgiv/雷莫司琼（奈西雅）:0.3mgiv；
胃应激性溃疡：一般使用注射用奥美拉唑钠等抑酸药。
奥克：40mgiv；
奥西康：40mg奥西康+mlNS/5%GS，ivgtt
备注：胃复安（盐酸甲氧氯普胺）为多巴胺2受体拮抗剂，可作用于延髓催吐化学感受区CTZ中多巴胺受体而提高CTZ阈值，具有强大的中枢性镇吐作用；雷莫司琼为5-HT3受体拮抗剂。
如果考虑胃应激性溃疡、胃潴留、胃内出血都建议马上插胃管，胃肠减压。如果考虑为麻醉反应，除非呕吐频繁，可以不予以胃肠减压。
低血糖：低血糖常见于糖尿病的病人，主要原因常见为应用了过量的胰岛素。低血糖很危险，需要及时处理！！！！！！尤其是低于3.5mmol/L的DM患者。
处理方法有：
进食糖类：巧克力或者糖水口服；
对于不能进食的患者：
20%GS50mliv
5%GSmlivgtt
监测血糖
注意：对于能进食的患者，也酌情考虑直接静脉使用GS以快速纠正低血糖；如果补液里有胰岛素，先停掉补液，等血糖稳定后再酌情考虑输入。
高血糖：外科术后病人因创伤应激等原因，术后血糖通常偏高。相对于低血糖，高血糖的危险性较小。
BG20mmol/L：一般无特殊情况给予降血糖即可；具体多高的血糖注射多少胰岛素一般无绝对界限，以下仅供参考：
10-15mmol/L：诺和林R4u皮下注射
15-18mmol/L：诺和林R6u皮下注射
18-20mmol/L：诺和林R8u皮下注射
也可以在补液中加用胰岛素。
BG20mmol/L：警惕酮症酸中毒或高渗性昏迷等；此时要思考病因，通过检查发现病因非常重要（此时还是马上Call上级医生吧）。
急查血糖、血酮体以及血气分析；
积极降血糖（具体见糖尿病酮症酸中毒的处理）：可mlNS+12u胰岛素，静滴(胰岛素6u/h)，检测血糖q1h，血糖降至13mmol/L停止；
对于酮症酸中毒患者，血糖降至13mmol/L后，可适量补充胰岛素对冲的糖水（由于机体代谢需要一定的糖作为能量）
伤口渗液多发现病人伤口有渗出，要及时观察伤口，做出相应的诊断。常见的伤口渗出可能是：伤口出血、伤口脂肪液化、腹水渗出、伤口感染以及伤口裂开等。
应该做以下工作：
了解病史，掌握病人手术时间、部位及手术类型等；
认真查看患者伤口及渗液情况，寻找渗液增多的原因：相应的检查及处理：
伤口出血：敷料处有血渍。血渍中一定有比较鲜红的出血，就可以考虑活动性的伤口出血，需要局部加压止血（持续5分钟以上），效果不佳可考虑清创止血。
脂肪液化：渗出为清亮的液体，有油性，挤压伤口周围渗出会流出来。此时要探明脂肪液化的范围，塞入引流纱条或纱布。
腹水渗出：常常是引流管周围渗出，此时首先确认引流管引流管是否通畅，如果还是有渗出，可以在引流管口周围皮肤加缝一针，增加局部皮肤压力。
伤口感染：往往病人会有伤口疼痛，发热，同时渗出为浑浊的液体。此时需要：敞开伤口，局部清理，放置引流纱布。
伤口裂开：这种情况渗出量会比较多，为淡黄色或淡血性液体，触摸伤口时会感到伤口下明显的空虚感，或者直接看到伤口的裂开（赶快Call上级医生吧！）。
根据伤口渗出的诊断进行针对性换药，如果判断不清，还是请上级医生来看看为好。
值班时候对伤口的处理，最主要保持伤口外层敷料干燥以及不要被伤口外污染物污染；如造口袋渗漏造成的伤口污染一定要及时处理以免伤口感染；渗出过多外层敷料一定要及时更换，对于伤口本身的引流条更换需谨慎，如果不知伤口敞开深度随意更换纱条，操作不慎会带来灾难性后果（如伤口全层敞开者损伤肠管的风险！）
跌倒病人跌倒，一种可能跌倒是原因：病人因行动不便、地面湿滑等导致跌倒，由于跌倒引起一系列损伤；另一种可能跌倒是结果：病人因自身疾病导致意识丧失、平衡失调引起跌倒。
碰到这种情况，马上做以下处理：
检查病人生命体征：首先徒手测量——脉搏（颈动脉、桡动脉、股动脉等）、呼吸、心跳；其次一起测量——血压、血糖等。
如出现心跳呼吸骤停，立即启动心肺复苏，并呼叫上级（医院可直接call99院内急救小组）；
生命体征平稳的前提下进行创伤检查，看有没有造成皮肤、软组织或内脏的损伤，特别要