就诊时间：年10月
主诉：因“劳力性胸闷3月，加重17日”入院。
现病史：入院前3月，活动中出现胸闷、憋气，休息10分钟可自行缓解，每次步行米左右即可诱发，未重视。17日前突发胸闷痛，持续5小时，医院就诊，诊断不明确，经治疗后症状缓解。步行10米仍有胸闷发作，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压10年，糖尿病9年。
既往史：既往高血压病史10年，脑梗死9年，慢性肾功能不全9年。
个人史：吸烟30年，已戒9年。
体格检查：体温36.5℃，脉搏86次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大。心音低顿，律齐，心率86次／分，心尖闻2/6级收缩期杂音，向左腋下传导。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.16ng/ml；7U/L；Scrumol/L，K+4.6mmol/L；WBC5.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L。
入院心电图：窦性心律，V1-V3导联呈QS型、V2-V4导联T波倒置。
UCG：EF40%，LV60/46mm，前间隔下1/2室壁变薄，运动消失，心尖部收缩期向外膨隆，范围39×18mm，二尖瓣中量返流，面积7.2mm2。
胸片：右侧少量胸腔积液。
初步诊断病症：1、冠心病急性前间壁心肌梗死；Killip1级；梗后心绞痛；2、慢性肾功能衰竭；肾性贫血；3、高血压病3级极高危型；4、2型糖尿病；5、陈旧脑梗死。
冠脉造影左冠造影：LCX开口、近段狭窄30%，远端狭窄90%，TIMI血流2级；LM末端狭窄20%，LAD近段至远段严重钙化，弥漫病变，中段狭窄99%，累及D2开口狭窄90%，TIMI血流2级。
右冠造影：右冠开口狭窄70%，远端血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：LM末端狭窄20%，LAD近段至远段严重钙化，弥漫病变，中段狭窄99%，累及D2开口狭窄90%，TIMI血流2级；LCX支开口、近段狭窄30%，远端狭窄90%，TIMI血流2级；右冠开口狭窄70%，远端血流TIMI3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定进行介入治疗。患者急性前间壁心梗诊断明确，心脏功能较差，同时合并慢性肾功能衰竭（尿量和电解质正常）。术前与肾内科和透析科协作，围术期（术前3小时至术后6小时）给予生理盐水60ml/h水化治疗，将维持尿量在/h左右，术后行CRRT血滤治疗减少造影剂对肾脏的影响。术中冠脉造影提示LAD中段病变应为罪犯病变，LAD弥漫钙化，估计球囊扩张及支架通过均困难，最佳策略是行旋磨消融钙化斑块。但患者急性前间壁心梗仅20日，局部病变不稳定且可能存有血栓，旋磨可能造成斑块和血栓脱落导致无复流及围术期心梗，2～3月后择期再行PCI可能能够减少此风险。但患者心梗后血清肌酐指标上升明显，且左室有进一步扩大的趋势，如果在保守治疗期间发生肾功能和心功能的急剧恶化都会使该患者最终失去手术机会。择期CABG也面临着同样的问题。与患者家属协商后，决定先行LAD球囊扩张观察扩张效果和血栓负荷，再决定是否行旋磨治疗。LCX远端病变，严重影响血流速度，虽供血范围不大，但对于此患者任何一支血管都很重要，行球囊扩张保证血流通畅。RCA开口病变较简单，但斑块负荷较大，球囊扩张后置入支架，放置时应注意精确定位。如果LAD处理顺利，应尽可能一次完成手术，术中应注意控制造影剂用量。
手术过程手术时间：入院第五天
器械选择：股动脉入路，MedtronicLauncherEBU3.57FrGC。
过程1说明：RunthroughNS导丝置入LAD远端，Reggattafloppy导丝无法进入D2。
过程2说明：Sequent2.0×15mm球囊于LAD中段至远段扩张10-16Atm，扩张后LAD未见明显血栓影，D2血流受到明显影响。
过程3说明：Whisper导丝置于D2，Ryujin1.25×15mm球囊与D2开口扩张20Atm，扩张后D2血流恢复，LacrosseNSE2.25×13mm棘突球囊通过LAD病变困难，决定旋磨。
过程4说明：使用Finecross微导管交换Rotawire置于LAD远端，撤出D2内导丝，1.5mmBurr以,-,rpm旋磨消融LAD中段远段钙化斑块（5次，每次15-20秒），旋磨后LAD管腔较前扩大。
过程5说明：Runthrough导丝置于LAD，Reggatta导丝置入D2，LacrosseNSE2.25×13mm棘突球囊于LAD中段远段扩张10-12Atm。
过程6说明：Resolute2.25×24mm支架10Atm释放于LAD远段，Excel2.75×24mm支架16Atm释放于LAD中段，支架囊支架间扩张12Atm，LAD血流速度较前减慢，因担心穿孔和无复流未再于支架间高压力后扩张。
过程7说明：Runthrough导丝置于LCX远端，Ryujin1.25×15mm球囊于LCX远端扩张20Atm，扩张后LCX远端血流速度恢复，未置入支架，同时LAD血流速度恢复。
过程8说明：JR3.5GC，Runthrough置于PLA，Flextome3.0×6mm切割球囊扩张RCA近段。
过程9说明：Partner4.0×12mm支架16atm释放于RCA开口，造影结果满意。
术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林0.1QD；替格瑞洛90mgBid；倍他乐克12.5mgTid；拜新同30mgQD；术后1小时行CRRT。
术后心电图：V2-V3导联ST段较前抬高0.1mV，1小时后回落至等电位线。
术后检查：CRRT后当日SCrμmol/L，术后第一日μmol/L，术后第二日μmol/L，与肾内科和透析科协作认为暂时不需要再次透析或CRRT；K+4.0～4.8mmol/L；TnI：术后6小时6.73ng/ml，术后第一日3.70ng/ml，术后第二日1.85ng/ml；尿量-ml/日；术后第二日UCG：EF45%，LV46/39mm，前间隔下1/2室壁变薄，运动减弱，心尖部收缩期略向外膨隆，二尖瓣轻量返流，面积4.6mm2。
病例分析总结患者急性前间壁心梗，心功能差，同时合并慢性肾衰、糖尿病、高血压、脑梗死等多种疾病，无论从临床情况和冠脉病变来看均属于复杂高危病例。虽然出现了围术期的小面积心梗，但总体上手术过程比较顺利，术后患者心脏功能恢复较好，肾功能影响不大。临床工作中经常会遇到合并慢性肾脏疾病（CKD）的冠心病患者，此类患者有些是原发肾脏疾病造成的肾损害，有些是高血压和糖尿病造成肾损害，还有些是服用药物造成的，这些患者的冠脉病变往往比较弥漫，且由于钙磷代谢紊乱通常冠脉都有较严重的钙化，无论对于PCI和CABG均属于高难度的挑战。但如果抛开CKD对心脏的长期影响，单从手术角度出发，只有容量负荷和电解质会在围术期对心脏有直接影响，而这些都可以通过CRRT或血液透析解决。而手术对肾功能的影响则主要在于造影剂和血压，术中应尽量控制造影剂用量，术后必要时行CRRT或血液透析，围术期还应避免发生低血压，低血压会造成肾脏低灌注从而引发肾功能急剧恶化。故合并CKD的冠心病患者虽然高风险，但并非是血运重建治疗的禁忌证。
医师简介苑飞，男，医学博士，主治医师，目前任职于首都医科医院心内科一病房。主要专业特长是复杂冠心病的临床及介入治疗，尤其是CTO病变的介入处理。