新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。多学科讨论可以整合内科、外科及放疗科等多学科资源，为患者拟定更加合理的治疗策略。由拓麦平台承办的网络会议肺同凡响-MDT云讲堂如期举行。会议邀请医院冯卫能教授、医院林雯教授2位大咖作为会议主持，共同相聚云端，进行MDT讨论。
带队大咖：
冯卫能教授
医院
林雯教授
医院
研究分享：ESMO肺癌新进展
讲者：医院，涂海燕教授
涂海燕教授
研究1：Selpercatinib（LOXO-）治疗RET融合的NSCLC患者的疗效和安全性：根据最后一次既往系统治疗方案的分析
背景
1.PD-L1高表达的转移性NSCLC-一线标准治疗包括：帕博利珠单抗用于PD-L1TPS%的患者，或者阿替利珠单抗用于TC3或IC3的患者。
2.无论PD-L1表达水平，抗PD-1抗体联合铂类和紫杉醇或白蛋白紫杉醇都是转移性鳞状非小细胞肺癌（sqNSCLC）的标准一线治疗方案[3]
Ib期研究（NCT）结果显示，信迪利单抗联合吉西他滨和卡铂一线治疗鳞状非小细胞肺癌安全性可控，并观察到初步疗效。
-ORR64.7%（95%CI,38.3%to85.8%），中位PFS6.5月（95%CI,5.3to8.0）
3.ORIENT-12（NCT）是信迪利单抗联合吉西他滨和铂类用于晚期鳞状非小细胞肺癌一线治疗的随机对照、双盲、III期临床研究。
研究设计基线特征主要PFS次要终点安全性总结总结
1.ORIENT-12是首个抗PD-1抗体联合吉西他滨和铂类（GP方案）用于鳞状非小细胞肺癌（sqNSCLC）一线治疗的随机双盲对照临床研究。
2.信迪利单抗联合吉西他滨和铂类与吉西他滨和铂类相比，显著改善PFS。
3.OS数据尚未成熟，但信迪利单抗联合治疗组显示出获益趋势。
4.信迪利单抗联合治疗组安全可控，未观察到新的安全性信号。
研究2：MHC-II抗原呈递通路可作为信迪利单抗联合化疗一线治疗非鳞癌NSCLC的预测因子：ORIENT-11biomarker分析
ORIENT-11研究设计和PFS结果
主要研究终点：无进展生存期（PFS）（由独立影像学评估委员会评估：8.9vs5.0月；HR0.（95%CI0.-0.）。
ORIENT-11研究Biomarker分析
1.KEYNOTE和KEYNOTE研究中，PDL1和TMB.与OS没有相关性；
2.ORIENT-11研究中，不同PD-L1表达亚组都有PFS获益（PD-L11%HR0.；PD-L11-49%HR0.；PD-L1%HR0.）；
3.我们对该研究的肿瘤组织进行了RNA测序来探索TME，免疫相关基因表达和疗效的相关性。
PFS和免疫细胞基因特征的关系
CD8RNA表达与PFS无显著相关性，但具有抗原提呈功能的免疫细胞的基因标记可用来预测联合治疗的临床疗效。
PFS与MHC-I/II抗原呈递通路的关系
参与MHC-1l表达的15种基因的高表达与PFS显著相关，而MHC-通路的基因表达与PFS无显著相关性。
抗原呈递通路相关基因表达的PFS分析
对MHC-1I类分子通路的代表基因HLA-B、B2M、HLA-DMB、CIITA的表达的PFS分析，发现MHC-II抗原呈递通路中的代表性基因与联合疗法的临床疗效相关性更显著。
结论
1.信迪利单抗联合培美曲塞/铂类较单纯化疗能显著改善PFS（8.9vs5.0个月，HR0.48）。
2.MHC-II抗原呈递通路的表达与免疫联合化疗的临床获益具有显著相关性，可以作为预测的biomarker。
研究3：Selpercatinib（LOX0-）治疗RET融合的NSCLC患者的疗效和安全性：根据最后一次既往系统治疗方案的分析
背景和目的
1.Selpercatinib（LOX0-）是首个批准的选择性RET抑制剂,基于正在进行的1/2期注册研究（LIBRETTO-）结果，FDA获批用于治疗转移性RET融合阳性NSCLC
1）LIBRETTO-研究数据证实了RET是NSCLC的致癌驱动基因。在例多线治疗的RET融合的NSCLC患者中，ORR为64%，远高于未接受靶向治疗的患者。其中56%的患者接受过3种或更多的既往治疗方案。初治患者（n=39）的ORR为85%（70-94）
2）该研究中观察到的有效率与目前其他靶向治疗类似（针对EGFR，ROS1或ALK靶向治疗的ORR为38%-72%）
3）RET异常在NSCLC病例中发生率约1-2%。
目的
2.我们根据LIBRETTO-研究中既往最后一次接受的不同系统治疗方案来评估selpercatinib的疗效，并且在这项正在进行的试验中对更大范围的患者的安全数据集进行了不良事件分析。
研究设计既往含铂治疗的RET融合阳性的NSCLC患者既往最后一次接受的系统治疗的基线特征（N=）。
基线特征不同既往系统治疗的RET融合阳性的NSCLC对Selpercatinib的疗效
不良事件总结
1.LIBRETTO-中观察到的总体反应率，不同的既往系统治疗的反应率，可耐受和可管理的安全性，表明selpercatinib对于RET驱动的NSCLC患者是有效的治疗手段，且与既往治疗无关。
2.鉴于初治的患者观察到的ORR更高,达到85%，因此应尽可能将selpercatinib作为一线治疗。
3.为验证这些研究结果，正在进行一项3期试验（LIBRETTO-；NCT），在初治疗患者中直接比较selpercatinib与化疗±免疫治疗。
病例一
吉西他滨治疗晚期肺鳞癌病例分享
讲者：医院，谭庆麟教授
谭庆麟教授
病例详情
患者男，36岁。因“咳嗽、咳痰1月”于-03-16入院。
个人史及既往史：无特殊。
家族史：无特殊。
辅助检查
查胸部增强CT示：考虑左肺下叶团块状影，结合增强，仍不能排除占位性病变。
②-03-24胸膜活检病理：非角化性鳞状细胞癌。
③免疫组化：P63/P40/CK5/6(+)、CK7/TTF1(-)、Vim(-)、CgA/Syn/CD56(-)、CR/MC/WT-1(-)、EMA(-)、ALK(-)、ALK阴性对照(-)
-03-28PET/CT示：左下肺肿块，糖代谢增高，考虑中央型肺癌并左下肺阻塞性不张：左前肋膈角、腹膜后多发淋巴结转移：左侧胸膜转移：右侧水平裂胸膜肺门、纵隔、左侧锁骨上、左下颈部、左侧腋窝、右膈脚后间隙、左结节，不除外转移：两侧少量胸腔积液；胸8/11椎体转移。
基因检测：未检测出突变基因。
当时患者及其家属拒绝抗肿瘤治疗，要求出院。
-09-10患者因胸背痛就诊我院急诊。查体：PS评分1分，截瘫卧床，消瘦，身高cm，体重50kg，左肺呼吸音明显减弱。
-09-11肿瘤标志物情况：
-09-13PETCT
①左肺上、下叶近肺i]处多发高代谢病灶，考虑肺癌并肺内转移，伴远端肺不张。左颈、左锁骨上、左侧胸大小肌深面、左侧腋窝、纵隔、右肺门、心膈角、左侧肋膈角、肝门区、腹膜后、双侧懿血管旁多发高代谢淋巴结转移。
②右肺下叶转移。双侧胸膜转移，双侧胸腔积液，左侧明显。
③胸骨及胸椎9、11骨转移,其中胸11周围软组织肿块突入邻近栓管内，挤压脊髓。
④肝左叶转移。左侧肾上腺转移。
-09-12颅脑MR：颅内未见明显转移征象。
临床诊断
左肺鳞癌cT4N3M1c（多发淋巴结、右肺下叶、双侧胸膜、胸骨、胸椎9、11、肝左叶、左肾上腺转移），IVB期，驱动基因阴性（UICC第8版分期）
诊疗过程
诊疗依据：
以铂类为基础的三代化疗药是晚期NSCLC一线治疗基石；
大多数肿瘤抗血管生成药物在晚期肺鳞癌的临床试验中都惨遭失败。
MDT会诊
放疗科意见：患者肿瘤病灶广泛，有左侧胸腔积液，暂不考虑行局部放疗，建议全身化疗为主。
骨科意见：手术风险高，术后复发率高，神经恢复预期不明确。
-09-14至-02-10予恩度联合GP方案，吉西他滨D1D8+顺铂D1-3，化疗6疗程。III-IV度白细胞及血小板下降，III度胃肠道反应，予升白细胞、升血小板及止呕治疗后好转。
疗效评价
治疗前后肿瘤标志物下降情况
治疗前后复查PETCT肿瘤病灶缩小情况：
治疗前后PET/CT对比
患者症状明显改善，能逐渐站立行走，并且恢复正常生活工作，PS0分。
疗效评价：PR。
治疗过程小结
-01-24至-06-25予白蛋白紫杉醇+奈达铂+恩度化疗6疗程。
治疗前后复查CT肿瘤大小缩小情况：
治疗前后CT图像对比
治疗前后复查PETCT肿瘤病灶缩小情况:
治疗前后PET/CT图像对比
-01-16和-07-29治疗前后PET/CT图像对比。
疗效评价：PR。有II度白细胞下降，胃肠道反应轻，予升白细胞治疗后好转。
-07-26开始行左肺原发灶及纵膈转移灶，DT60Gy/30f；
胸椎转移灶局部放疗，DT30Gy/15f；右肺转移灶局部放疗，DT30Gy/15f；放疗同期联合重组人血管内皮抑制素注射液治疗3周期。
年6月初患者偶有胸背部疼痛不适。完善相关检查，CYFRA21-19.10ug/ml，PET/CT提示肿瘤复发。
-06-15PET/CT
BGB-A-研究显示:替雷利珠单抗联合两种化疗方案。
均能显著降低患者的疾病进展风险，延长无进展生存时间。
患者的缓解持续时间（DoR）能够提升到单用化疗方案的2倍左右。
-08-10及-09-04行2疗程免疫化疗。具体方案为：替雷利珠单抗+吉西他滨+顺铂+恩度，连续泵三天半。
疗效评价：治疗前后肿瘤标志物下降情况
治疗前后CT图像对比
疗效评价:PR
有II度白细胞、III度血小板下降，经升白细胞升血小板等治疗好转。
病程小结
小结
1、肺鳞癌是晚期NSCLC的一个重要类型，由于突变率低，EGFR-TKl适用人群少，含铂双药方案化疗仍然是无驱动基因的晚期肺鳞癌的主要治疗方案。
2、抗血管生成药物恩度联合化疗显著提高疗效，且不良反应没有明显增加。此例患者使用恩度联合GP方案化疗，获得PFS1接近28个月，目前PFS2有13个月，患者症状明显改善。
3、免疫治疗的全面兴起，在NSCLC的治疗中，免疫联合化疗、抗血管生成药物的治疗效果也是可期待的。
病例二
肺癌病例分享
讲者：医院，林耿鹏教授
林耿鹏教授
病例详情
患者男，57岁。因“确诊肺癌2年余，返院复治”于-07-13转入我科。
既往史：吸烟35年，每天1包，戒烟1年余，饮酒35年，每天白酒半斤，戒酒1年余。
个人史、婚育史：无特殊。
家族史：哥哥患淋巴瘤去世。
辅助检查
-02-12胸部CT右上肺中央型肺癌（肿块大小46mmx25mm）并双肺及多发胸膜及淋巴结转移，双侧锁骨上窝、右侧肺门门及纵隔淋巴结转移。
全身骨扫描示：第6、8-11胸椎骨代谢轻度活跃，不排除退行性变所致可能，余骨组织未见明确异常骨代谢灶。
颅脑MRI未见肿瘤颅内转移。
入院检查：血细胞五分类、出凝血、肝肾功能未见明显异常
胸水肿瘤标记物：非小细胞肺癌抗原.10ng/mL，癌胚抗原7.54ug/L，鳞癌抗原2.80ug/L；肺肿瘤组合：癌胚抗原5.39ug/L，特异性神经元烯醇酶19.67ng/mL，非小细胞肺癌抗原6.38ng/mL，CA125.70U/mL；术前筛查组合2、尿常规、大便常规未见明显异常。
病理活检：免疫组化：异型细胞呈CK(+)，CK7(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)，Vimentin部分(+)，M-CEA小灶(+)，CK5/6(-)，WT-1(-)，MC(-)，CR(-)。
基因检测：EGFR19号外显子缺失突变；TP号外显子可变剪切突变；ALK、ROS1突变阴性。
临床诊断
右上肺中央型肺癌（腺癌，T4N3M1a,IVa期，EGFR19Del阳性，PS0分）并双肺、右侧胸膜及叶间胸膜、双侧锁骨上窝、右侧肺门及纵隔淋巴结转移。
诊疗过程
-02-22开始服用阿法替尼40mgQD靶向治疗
Del19及LR治疗共识推荐：基于肿瘤治疗价值及CTONG评分
疗效评估：
-04疗效评估为PR。继续服用阿法替尼治疗。
不良反应：病程中患者有过全身皮疹，后皮疹逐渐消退，目前皮疹主要集中在头面部。
-06-20、-08-24返院肿瘤疗效评估为confirmed-PR，继续口服阿法替尼治疗。
一线治疗后疾病进展：-01-23胸腹部CT：右肺上叶肺癌伴阻塞性肺炎，双肺多发转移瘤，双肺门和纵隔淋巴结转移，均较前进展。
二线治疗：送检血EGFRTM阴性，患者拒绝二次活检，要求直接改用化疗。
-01-25开始培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗治疗。2程后疗效评估为PR，先后完成6程化疗，后培美曲塞+贝伐珠单抗维持治疗。
颅脑MR显示疾病进展
经支气管镜肺穿刺组织病理：肺低分化腺癌。
-08-28组织基因检测：EGFR19Del、MET基因高度扩增：CN5.3、PTEN基因c.-1GC、TP53基因pR28OT。
后更改治疗方案更改为克唑替尼+阿法替尼；不良反应：期间患者出现明显消化道反应一恶心、呕吐、腹泻、食欲差、乏力等。
三线治疗评估：-10-10复查胸部+上腹部CT平扫+增强：“右肺癌治疗后”复查，对比-08CT：1，双肺多发转移瘤，双肺门和纵隔淋巴结转移，肺内肿块及淋巴结转移较前明显减少、变小，双肺多发转移瘤较前减少、变小。疗效评估：PR。
-10-10胸部+上腹部CT平扫+增强
-04-21返院肿瘤疗效评估为PD。
-04-23日在CT引导下行肺肿物穿刺活检术。
病理结果：（右肺肿物）肺腺癌。基因检测示EGFR19Del，MET扩增。
四线治疗：目前患者用药方案为阿法替尼+卡博替尼
不良反应：不明显。自上次出院后患者精神、饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显改变。
颅脑MR对比
总结
会议最后，林雯教授总结：在免疫治疗时代，免疫联合化疗的治疗方案给部分晚期患者带来希望，合理利用治疗方案，并针对个体制定个体化治疗方案是当下值得各位同仁不断探索和学习。
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