总的说来，年度国内外在胸膜疾病领域的研究没有太多的进展。关于恶性胸腔积液（MPE）和结核性胸腔积液（TPE），不管是基础还是临床研究，都没有特别大的惊喜。作为特例，关于恶性胸膜间皮瘤（MPM）倒是有几篇大型的RCT研究结果发表在JClinOncol和Lancet系列杂志。由于MPM在我国仍然属于少见病，我将有关MPM的研究综合成为一条，列在倒数第二条。
尽管没有太多的惊喜，但还是有点点滴滴的进步。以下10项关于胸膜疾病的成果是我眼中最为引人注目的进展。
1.第一项理所当然要说出我们自己的研究发现：IL-10缺失通过刺激TH1细胞分化及上调CXCR3-CXCL10信号通路从而动员TH1和TH17细胞浸润到胸膜腔，最终减轻恶性胸腔积液的发生发展，并延长小鼠的生存时间（EurJImmunol;49:-）。
2.研究表明，WT小鼠MPE中的γδT细胞显著高于其对应的外周血和脾脏；同时，IL-10–?–小鼠MPE中的γδT细胞比例显著高于其在WT小鼠。体外实验显示，IL-10抑制γδT细胞浸润到MPE的过程并抑制其增殖反应。总而言之，γδT17细胞抑制MPE的形成，IL-10则对抗γδT17细胞的这种作用。此外，人类MPE中γδT17细胞数目增多则预示患者生存期得以延长（AmJRespirCellMolBiol;61:-）。
3.医院陈效友教授团队研究证实，XpertUltra在诊断TPE及利福平耐药性方面具有较大的潜力，其诊断TPE的敏感度和特异度分别为44.23%和98.67%，诊断效能明显优于其他指标（Chest;doi.org/10./j.chest..07.）。
4.这是一项迄今为止关于PET-CT诊断MPE最大宗的前瞻性研究。结果显示：在推导队列（n=）中，PET-CT评分的最高值为10分。经ROC分析取最佳临界值4分，PET-CT评分诊断MPE的敏感度为83.3%，特异度为92.2%，AUC为0.。结果表明，PET-CT评分为MPE患者提供较为理想的诊断效率，明显优于任何一个单独的PET-CT参数。上述诊断指标在验证队列（n=75）得到了进一步的证实（EurJNuclMedMolImaging;46:-）。
5.在我国的临床医疗实践中，一般的操作多是能从简就从简。譬如说，不管是诊断性还是治疗性胸穿排液，国内几乎没有医生使用胸腔压力计监测胸腔的压力变化。这么做看来是正确的。Lentz等人的前瞻性研究结果显示，进行胸穿大量排液时监测胸腔内压力对于胸穿术本身所导致的并发症并无影响（LancetRespirMed;7:-）。
6.Bhatnagar等人将例MPE患者随机分成两组，一组经胸腔镜喷洒滑石粉粉末，另一组则经导管注入滑石粉匀浆，结果发现两组患者3个月时胸膜固定的失败率是一样的（JAMA;doi:10./jama..97）。很遗憾，目前在国际上作为管理MPE常规用药的滑石粉在国内还不能上市。也就是说，价格便宜的滑石粉在中国无药可用。
7.美国一项大样本的回顾性分析研究显示，MPE患者出院30天之内有四分之一再次需要住院，第二次住院期间有近五分之一患者将死亡。随时有可能需要实施的胸穿术以缓解呼吸困难是导致患者再次住院的原因（Chest;doi.org/10./j.chest..09.）。这也能过说明，MPE是恶性肿瘤发展到晚期/终末期的并发症，即使在美国这样的发达国家，医生实际上全都束手无策，能做的事只是对症处理和临终关怀。
8.一项单中心研究的结果（Chest;:-）显示，对于难治性肝性胸水患者，胸腔置管引流不失为一种较好的选择，但对于那一部分考虑肝移植的患者则宜采取更慎重的态度。是否给予置管引流，应该由多学科医生会诊讨论决定。一项多中心研究结果（Chest;:-）显示，肝性胸水置管引流时局部细菌感染的发生率为10%，而死亡率为2.5%。总的说来，对于难治性肝性胸水患者，置管引流应该是合理的选择，但是该项操作有可能会引发严重的不良事件，这是必须注意的。
9.这是一组关于MPM的临床研究结果。(1)MPM患者无须在胸壁手术部位常规给予预防性放疗（JClinOncol;37:-）。(2)经过一线化疗方案治疗后的MPM患者应用defactinib既无助于延长无进展生存时间，也无助于延长总体生存时间（JClinOncol;37:-）。(3)在一项单中心2期试验中，抗PD-1单抗nivolumab与抗CTLA-4单抗ipilimumab联合用药在复发性MPM患者中有一定的疗效（LancetRespirMed;7:-）。(4)一项多中心2期试验表明，nivolumab单药或nivolumab加上ipilimumab联合治疗MPM也显示出令人鼓舞的疗效（LancetOncol;20:-）。别的进展还有一些，但目前看来都不能够给病人带来明确的裨益和希望。
10.LancetRespirMed前个月online发表了一篇题为Malignantpleuraleffusionmanagement:keepingthefloodgatesshut综述（LancetRespirMedOct25.pii:S-0(19)-X），提出了8个观点：(1)在过去的10年中关于MPE的临床研究取得了很多循证医学依据，现在需要更新指南以作出相应的调整。(2)常规操作治疗性胸穿时无须监测胸腔内的压力变化，但测定压力可能有助于甄别是否存在肺不能复张的患者。(3)引入新的预后评分能改善对MPE患者预后的判断，但此举在常规临床实践中的作用尚不清楚。(4)无菌滑石粉是最有效的胸膜固定剂，至于使用胸腔镜喷洒粉末还是经导管注入匀浆，则随君所好。(5)经管径较小的引流管注入滑石粉可能不如管径较大者有效，但是这种差异可能与由导管堵塞或移位有关，不一定是由管径太小引起的。(6)对于肺完全复张的MPE患者，胸腔埋管导管、治疗性胸穿、或胸膜固定术作为同等的治疗选择，接受哪种方式最终由患者决定。(7)与仅使用置管引流相比，在门诊通过引流导管注入滑石粉行胸膜固定术是安全的，并能增加胸膜固定的成功率。(8)埋置的引流管也可以用作其他治疗用途，只是其在这一领域的潜在作用尚未得到充分的认识。
年12月28日
shihuanzhong