单位：广州医院
年春广东地区的人感染H7N9禽流感开始流行，截止4月中旬广东省CDC的报告，共确诊人，死亡33人，重症患者比率接近70%，临床症状除发热、咳嗽外表现为进展迅速的重症肺炎和重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）[1、2、3]，常规的通气治疗效果不佳，出现顽固的低氧血症和持续的肺部渗出，在救治患者过程中首次应用了俯卧位通气（PPV），本文回顾了该例患者应用PPV前后临床资料的变化特点。
临床资料患者，女，66岁，体重50kg。因“纳差、乏力6天，发热、咳嗽、咳痰、气促4天”于年12月17日从当地带气管插管机械通气救护车转入我科。曾有病死家禽接触史，隔离观察期间密切接触的家属均未见发热，既往有“十二指肠溃疡”病史。发热、咳嗽、气促2医院诊治，胸片提示“双中下肺炎症，右侧胸腔积液”，口咽拭子送CDC提示H7N9-PCR阳性，予奥司他韦mg每日两次和无创通气治疗，具体参数不详。当天晚上（年12月15日）因气促加重、血氧饱和度下降至70%，予经口气管插管，接呼吸机通气，模式IPPV-VC，TVml，FiO%，PEEP12cmH2O，并给与镇静镇痛抗感染等治疗，患者血流动力学稳定，无需血管活性药物，2天后因病情需要转入我院重症医学科。
入院查体：
体温38.4°C，查血WBC22.3×/L，中性粒细胞94%，PLT80×/L，Hb11.8g/dl，AST58U/L，ALT27U/L，TBIL7μmol/L，ALB29g/L。转入时氧合指数（OI）87，复查胸片病灶较前增多（图16-1），查血浆、鼻咽分泌物、咽拭子的H7N9-PCR已转阴性，但肺泡灌洗液和气管插管内吸引痰（ETA）的H7N9-PCR均阳性，分别为copies/ml和copies/ml，继续予抗病毒及对症支持治疗。图16-1复查胸片病灶较前增多
诊疗经过
一周后动态复查肺泡灌洗液和ETA的H7N9-PCR均阳性，分别为copies/ml和copies/ml，复查胸片“两中下肺渗出较前稍增多，两侧胸腔少量积液，右侧较前增多”（图16-2）。图16-2复查胸片“两中下肺渗出较前稍增多，两侧胸腔少量积液，右侧较前增多”
患者仍有中等度发热，前降钙素原（PCT）0.1ng/ml，军团菌抗体、支原体抗体、衣原体抗体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒副流感病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、风疹病毒、巨细胞病毒抗体均阴性；自身抗体、HIV抗体、T-spot、G试验阴性，ESR无异常。心脏及腹部超声无明显异常。气管内吸出物、BALF及胸腔积液多次培养均为阴性，血培养多次均阴性；OI仍在90左右，呼吸机参数下调困难，已经采用小潮气量、控制平台压联合最佳呼气末正压(PEEP)等的保护性机械通气策略；因胶体后利尿以及充分的镇静、镇痛，予去甲肾上腺素0.12μg/（kg·min）维持。考虑呼吸机相关肺损伤（VILI）和生物伤同时存在，为加强肺保护通气策略，行俯卧位通气同时加强气道引流等，共连续行PPV5次，每次16小时左右，俯卧位通气治疗后OI显著升高（图16-3）。
图16-3俯卧位前后PaO2/FiO2的变化
恢复仰卧位通气氧合的改善作用持续存在，动脉血二氧化碳分压有下降趋势，循环稳定，去甲肾的剂量无需调整。动态复查肺泡灌洗液和ETA的H7N9-PCR逐渐下降，5天后全部转阴，结束全部PPV治疗后OI稳定在左右，复查胸片“两肺多发病灶较前减少”（图16-4）。图16-4复查胸片：两肺多发病灶较前减少
PPV治疗过程左腰部有一１cm×0.5cm皮损，创面干爽，右颈深静脉导管贴膜边缘处有一１cm×0.5cm皮损，左侧脸颊处有一0.5cm×2cm皮损、0.5cm×2cm水泡，予加强翻身护理，很快序贯到无创通气，最后好转出院。
讨论
Gao等[4]对例感染禽流感H7N9住院患者临床症状进行分析发现，大多患者出现较严重的呼吸道症状进而发展为肺炎，部分患者迅速进展为重症肺炎和ARDS。重度ARDS是重症人禽流感H7N9感染最常见的并发症之一，本例应用奥司他韦的时间平均为12天，与重症甲型H1N1患者和重症SARS患者比较有延长[5,6]。该型病毒易于在人类的下呼吸道粘附，产生持续的炎症反应导致生物性肺损伤[7]，也提示抗病毒治疗过程中存在耐药情况[8]。当患者处于重症ARDS的进展期，出现顽固性低氧血症，而呼吸机支持的参数很高，随时间延长必然容易出现呼吸机相关性肺损伤（VILI），所以探讨更合适的肺保护策略是这类患者的重点。
俯卧位能够改善通气和氧合状况于20世纪70年代提出[9]，作为一种辅助手段应用于ARDS已有很长历史。俯卧位通气除有助于肺泡复张、防止肺水肿、改善肺部的均一性、减轻VILI外，还有利于分泌物的引流，能改善重度ARDS患者的预后[10]，在某些阶段相比ECMO具有经济性和并发症少等优势。本组患者首次开始俯卧位治疗的OI为90，回顾的资料显示俯卧位后与俯卧位前2h比较，OI明显升高，且恢复仰卧位后2h这种改善得以持续，与俯卧位前2h相比有差异，考虑与肺的均一性持续改善有关[11]。这对于恢复仰卧位后的持续肺保护至关重要，有助于改善预后。在氧合改善的同时我们观察到俯卧位后与俯卧位前2h相比，呼吸系统动态顺应性（Crs）呈下降趋势，持续到恢复仰卧位后2h。原因是俯卧位时前胸廓受压，胸廓总顺应性下降[12，13]，故氧合改善可能与局部顺应性的改善有关[14]。我们多数根据Guérin等的多中心研究结果[10]，本组患者每次俯卧位通气时间在16小时左右[11]，整个过程中有时候患者出现病情变化，比如氧合下降二氧化碳升高，呼吸急促心率增快等，这里原因很多，比如液体负荷过重，腹胀，胃内潴留，体位压迫，引流不畅、管道打折等，这需要逐一排查，甚至恢复仰卧位后才能判断[12]。
俯卧位通气一般情况下可以较安全的施行，但仍有一些可能存在的并发症及风险，包括：严重的面部水肿、压疮及致命性的管路脱落(气管插管、中心静脉导管等)等。俯卧位通气至少需要3-4名医护人员合作进行，如何防止医护人员受传染至关重要。我们没有医护人员受传染，也提示在严密防护的情况下应用PPV是安全的。目前还没有生物学或炎症因子等指标可以评估是否开始或结束PPV的治疗，何时停止PPV主要靠综合判断，如患者的氧合和呼吸力学指标持续改善、胸片吸收、病毒荷载量明显降低等。估计以呼吸危重救治为基础的综合治疗可使这类重症患者粗略病死率不高，但尚需更多样本进一步证实。需注意俯卧位通气的规范操作，以免腹部受压，影响腹腔脏器功能，同时要做好俯卧位通气期间的护理，减少压疮等并发症的发生。
参考文献：
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