年3月22日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血科主任余振球教授，到六盘水市妇幼保健院进行教学查房。六盘水市高血压诊疗中心主任、医院副院长梅丽，医院高血压、全科主任莫国毅，六盘水市妇幼保健院副院长王露冰、顾波，科教科主任费庆娣全程参加教学查房，产科主任杨碧湘带领产科医务人员跟随学习。
一、病例资料余振球教学查房患者女，31岁，因“停经30+2周，血压进行性升高1+月，门诊B超异常1小时”入院。管床医生汇报病史如下：
1、病史现病史：末次月经：年08月11日，预产期：年05月18日。患者平素月经规律，月经周期7/34-40天。停经40+天自测尿HCG（+），自认怀孕。
年9月30日我院B超“宫内液性暗区”，并查48小时血HCG，成倍升高，嘱一周复查B超。10月7日我院B超示”宫内早孕（孕6+周）”。孕期无明显恶心、呕吐、头痛、厌食等早孕反应，有常规补充叶酸、铁、钙，孕期无发热、阴道出血、病毒感染，无用药。
年11月17日我院行B超NT检查示孕12+4周，故以此推算末次月经为年8月20日，预产期：年5月27日。现孕30+2周。
孕4+月自感胎动至今，孕期我院建卡定期产检，查甲、乙、丙肝标志物、艾滋、梅毒抗体、无创DNA、地中海贫血筛查、排畸B超及糖尿病筛查无异常。孕中期无阴道异常流血、流液，无头痛、头昏，无心慌、胸闷及视物模糊等不适。
2月前开始双下肢水肿。患者因既往“慢性高血压”此次妊娠口服拉贝洛尔片2片(mg)，一天三次，自诉血压均在-/90mmHg。
1+月前（年2月1日)我院产检血压升高至/-mmlHlg，无自觉症状，医院心内科予加口服硝苯地平控释片1片/一天/一次。血压仍然控制不满意，一周后(2月8日)再次复诊心内科改硝苯地平控释片2片/一天/一次。血压仍然控制不满意，患者无自觉症状，10天后心内科复诊后改硝苯地平控释片3片/一天/一次，医院就诊。
2月19医院，门诊完善相关辅查后因”慢性高血压并发重度子痫前期”于该院从2月26日-3月10日住院，住院期间行肝胆胰脾B超示腹水、心脏B超及头颅MRI结果均未见明显异常，24小时尿蛋白11.4g/24小时，并予地塞米松钠6mg肌注注射48小时，硫酸镁解痉治疗。出院后自行拉贝洛尔mgpoQ8h及硝苯地平片10mgQ12h，自诉血压控制于-mmHg/-mmlg，无头痛、头晕，无眼花及视物模糊，无心慌、胸闷，无呼吸困难等不适，无上腹部不适。
2小时前我院门诊产检，测血压-/mmlHg，无特殊不适，行B超检查提示舒张期缺失，门诊以”1、慢性高血压并发早发型重度子痫前期2、胎儿舒张期缺失3、瘢痕子宫4、胎儿生长受限？5、宫内孕30+2周，孕2产1，枕左前，待产6、低蛋白血症”收治。妊娠以来，孕妇食欲正常，神志清醒，精神尚可，睡眠尚可，大便正常，小便正常。
既往史：年献血时发现血压高/90mmHg，未特殊处理。
年我院剖宫产后口服珍菊降压片1片/一天/三次，自诉血压控制在/90mmHg。备孕后改口服拉贝洛尔片2片/一天/三次2月。
个人史：无烟、酒、药物等嗜好。
月经史：15岁月经来潮，月经周期7/34-40天，月经量中等，色泽正常，无痛经史。
婚姻、生育史：已婚，丈夫身体良好，孕2产1；年孕足月因“慢性高血压合并妊娠，患者及家属要求手术”于我院剖宫产助娩1子，重g(现体健）：手术顺利，腹部切口愈合好，按时出院。
家族史：母亲有高血压病史。
2、体格检查T36.2℃，P90次/分，R20次/分，BP/mmHg，身高cm，体重58kg，BMI23kg/m2。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约0.5cm，心浊音正常，心率90次/分钟，律齐，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，如孕周大小，下腹部见一约10cm陈旧性横形手术瘢痕，腹部触诊无压痛，无反跳痛。双下肢水肿（+）。
专科检查：宫高26公分，腹围96公分，胎儿估重1克，胎位枕左前，胎心次/分，律齐，无宫缩，胎先露头“浮”，宫口未开，宫颈管未消退，质中，居中，胎膜：未破。骨盆外测量：骼棘间径24cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓角度90度。
3、辅助检查血常规：白细胞7./L，血红蛋白g/l，血小板/L。
尿常规：尿潜血+-，尿蛋白2+。
血生化：K4.2mmol/l，钠.1mmol/l，氯99.2mmol/l，总蛋白54.6g/l，白蛋白25.3g/l，肌酐58.3umol/l，尿酸.3umol/l，总胆固醇9.37mmol/l，甘油三酯6.74mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇1.25mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇6.5mmol/l。D二聚体1.42mg/l，空腹血糖6.36mmol/l。
凝血功能：纤维蛋白原：4.36g/l。
心电图：正常心电图。
心脏超声：左室后壁厚度10.4mm，左室舒末内径43.2mm，室间隔厚度10.4mm，主动脉瓣少量反流，EF：63%。
腹部超声：肝脏测值稍大；胆囊壁毛糙增厚；门静脉内径正常高限；胰腺回声稍强胰尾显示不清；腹腔积液；左侧胸腔少量积液。
B超（-03-20，我院)：单活胎，胎方位枕左前，双顶径7.3cm，股骨长5.2cm，羊水最大暗区45mm，胎儿估重1+/-g，脐绕颈1圈，胎盘位于后壁，分级I级。胎儿舒张期缺失。子宫下段最薄处厚约3.5mm。
颅脑MRI未见异常。
4、初步诊断1）慢性高血压并发早发型重度子痫前期
2）胎儿舒张期缺失
3）瘢痕子宫
4）胎儿生长受限?
5）宫内孕周，孕2产1，枕左前，待产
6）低蛋白血症
5、诊疗硝苯地平片10mgQ8h口服
拉贝洛尔片mgQ8h口服
地塞米松磷酸钠6mgQ12h肌肉注射
硝酸甘油注射液20mg泵入（视血压调整）
硫酸镁注射液60ml静滴
二、教授查房余振球教学查房1、点评管床医生病例汇报结束后余振球进行点评：
1）时间尽可能统一，一会儿用年月日，一会儿使用妊娠几月，一会儿又使用几月/几天前，突显紊乱。
2）患者尿蛋白高、腿肿、血压高、低蛋白血症考虑什么？
管床医生回答：高血压引起的蛋白丢失，出现的水肿。
余振球讲解，患者有以下问题：1、慢性高血压，年就有了。2、妊娠期高血压，在慢性高血压基础上，妊娠20周后出现更高的血压。3、肾病综合征。4、胎儿发育问题。
2、病史核实与补充余振球查看患者双下肢水肿情况通过询问，该患者初中、高中、高中毕业后均未测过血压；考大学时、参加工作时均测过血压未被告知血压高。
（患者大学、参加工作均测过血压不高，就把年轻时的高血压排除了，这个很有重要的意义。）
余振球问：25岁测血压没有？
患者回答：有印象的就是25岁，那是年，我去献血，医生给我血测血压就说高了，有+/90+mmHg。
（7年前发现高血压，鉴别诊断就从这里开始问。）
问：你25岁之前爱咳嗽、咳痰吗？
答：偶尔会。
问：一次多长时间？两次感冒间隔多长时间？
答：最多一星期，间隔半年多。
（炎症性高血压暂不考虑。）
问：发现血压高的时候有头痛吗？
答：不头痛。
问：当时起夜吗？
答：没有。
（继发性高血压相关临床症状未问出。）
问：办公室抽烟吗，孩子爸爸抽烟吗？
答：都不抽。
问：盐巴吃的多吗？
答：吃的多。
（有原发性高血压危险因素。）
余振球问：这个时候给我们提供的鉴别诊断的证据有吗？
医生们都说：没有。
整理患者病史：7年前患者测血压+/90+mmHg，未诊治，至4年前偶有测血压均是+/90+mmHg。4年前妊娠第一胎后期测血压/mmHg，因胎儿有异常，予以静脉降压药物治疗后剖宫产1子，生产后测血压+/+mmHg，服用珍菊降压片，测血压/93mmHg。9月前测血压-/mmHg，更换为拉贝洛尔之，测血压+/90+mmHg。1+月前产检测血压/-mmlHlg，加服硝苯地平控释片，测血压/mmHg，大量蛋白尿，医院产科，诊断“慢性高血压合并重度子痫前期、胎儿宫内生长受限”，建议结束妊娠，患者签字出院。病程中无活动时胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无四肢活动障碍。
3、病情分析该患者高血压发生在妊娠之前，是慢性高血压，高血压原因方面没有问出继发性高血压相关临床症状，且对珍菊降压片、拉贝洛尔、硝苯地平均有较好的效果，故考虑原发性可能性大。
妊娠期高血压是指之前无高血压，妊娠20周以出现的高血压，生产12周恢复到正常。也可以是慢性高血压，之前血压平稳，妊娠20周后血压明显上升，高压上升≧30mmHg，低压上升≧15mmHg，生产12周后恢复到妊娠前的血压水平者。从该患者2次妊娠的情况来看，两种高血压都有。
大量蛋白尿（3.5g/24小时）、低蛋白血症（血清白蛋白30g/L）、水肿、高脂血症，该患者是典型的肾病综合征。妊娠后血压明显升高，增加肾小球内压力，加重尿蛋白排泄，表现出肾病综合征，由于急性肾功能损害，导致血压波动大。
余振球说，现在患者需要综合性考虑、多学科进行处理，但由于现在怀孕有些药用不了，那到底继续妊娠行不行？
杨碧湘回答，是准备要终止妊娠的。
管床医生补充，现在还存在胎儿舒张期缺失。
脐动脉舒张期缺失是指胎盘外周阻力极高、严重胎盘功能障碍，是脐动脉血流失代偿阶段，胎儿预后很差，孕期34周需立即终止妊娠，28周孕期34周，需要进行超声和胎心监护（任意一项不合格，需终止妊娠），药物促进胎肺成熟。（还需请教专家对否）
余振球总结，该患者真的是一个大高血压学科概念的疾病，邀请多学科会诊，极力保护改患者度过危险，之后可以建议她到省中心规范诊疗，控制好血压，保健好自己的身体，才能更好的养育孩子，为国家做贡献。
怀一个孩子不容易，顺利生产一个健康的宝宝更是不容易，所以妇幼保健的责任就更大。怀孕前一定要查清楚血压情况，有高血压的要按规范诊疗，控制好血压后才能批准怀孕。生产后血压控制不好，更要好好治疗才能准备怀二胎。这些健康知识要大量宣传出去。
贵州省高血压诊疗中心第三十九批乡镇与社区高血压防治骨干短期培医院心内科医生干奇山预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇