心包积液
心包在解剖上由脏层心包和壁层心包构成，呈烧瓶形囊袋状，其生理功能包括固定心脏位置和防止感染扩散。正常情况下，心包腔内可有少量液体，通常不超过0ml，少量的心包积液可起润滑作用，以减少心脏活动时产生的摩擦。当心包发生炎症时，脏层和壁层心包间渗出增多，通常当浆液性渗出超过50ml时，称为“心包积液”。多种病因均可导致心包积液发生，明确积液性质对于病因诊断具有提示作用。心包积液引起的症状取决于积液量和积液形成的速度。儿童心包容量较成年人偏小，且静息状态下心率偏快、代偿能力较低，因此，当心包积液迅速增加时，即使积液量相对较少，亦可出现“心脏压塞”，也可称为“心包填塞”，危及患儿生命（详见本章第2节）。多种病因可导致心包积液发生，其中感染性因素最为常见，包括病毒感染、细菌感染、支原体感染、真菌感染、寄生虫感染及其他少见病原体感染。其次是非感染因素，包括自身免疫性疾病、代谢和内分泌疾病、先天畸形、肿瘤、手术、创伤及理化因素。心包积液依据性质不同可分为漏出液及渗出性，其中渗出液又可分为浆液性、脓性、血性及乳糜性。不同性质的心包积液可因病因及病程不同而交叠存在。
其中，漏出液蛋白含量低、细胞数量少、液体清澈，多见于低蛋白血症和心力衰竭。渗出液中蛋白含量相对较高，细胞数量较多，浆液性渗出液较清澈或呈半透明状
当存在少量心包积液时，通常不会对血流动力学产生影响，而随着积液量增加，心包腔内压力升高，可出现血流动力学改变，其严重程度通常与积液增长速度、积液量、积液性质、患儿年龄及原发病有关。
当心包积液增长缓慢时，即使较大量的心包积液，也仅造成心包腔压力的轻微升高，患儿可耐受良好。但当心包积液进一步增长，超出一定范围后，则会对心脏产生压迫。通常少量（＜00ml）心包积液不会引起心包腔压力的明显上升，但如果少量液体增长迅速时，也可由于短时间内心包腔压力急速上升
超声心动图对于心包积液的诊断具有很高的敏感度及特异度，当积液量超过50ml时即可做出诊断，并可以通过超声心动图估测积液量，以及了解有无积液包裹及分隔等。心包积液按分布情况可分为弥漫性心包积液和局限性心包积液。当心包积液较为均匀地分布于脏、壁层心包之间时，称为弥漫性心包积液。在二维超声心动图上表现为脏、壁层心包间出现无回声区，致使脏、壁层心包分离。在少量心包积液时，M型超声有助于判断，通过心包反射回声和移动的心外膜回声，辨别脏、壁层心包，同时可观察到二者随心脏收缩及舒张活动呈现的两层分离。当心包积液被局限在较小范围的心包腔时，称为局限性心包积液，通常由于纤维粘连出现分隔。局限性心包积液诊断具有重要的意义，其存在部位对于是否造成血流动力学改变具有较为重要的影响，并且局限性心包积液可能会对经皮穿刺引流造成困难。.M型超声心动图通过左心室长轴切面可测定从左心室后壁自基底部至心尖部的液性暗区，对心包积液进行诊断。同时在向主动脉波群方向扫查时，左心房后壁不应出现液性暗区，有助于和胸腔积液等其他疾病进行鉴别。观察右心室前壁运动曲线，如果出现舒张期反向运动（即右心壁舒张期塌陷运动），提示心包腔积液致心包腔压力增高，使右心室壁舒张受限，如果塌陷幅度较大、持续时间过久，可致右心室流出道接近闭塞，临床可能出现心脏压塞（详见本章第2节）。2.二维超声心动图（）心包积液的直接征象：正常情况下，可在后房室沟存在极少量的心包积液。当无回声区范围扩大时，即可做出诊断。胸骨旁左心室长轴切面观察左心室后壁心包积液，四腔心切面观察左心室侧壁及右心室侧壁心包积液，两腔心切面观察左心室前壁、下壁心包积液。剑下切面观察右心室壁外侧心包积液。心室短轴切面可观察左心室前壁、侧壁、后壁、下壁的心包积液，由基底段到心尖段扫查时，可较为全面地掌握心包积液的分布情况。同时无回声区内液体的性状，诸如心包积液的透声性、流动性，其内是否存在强光点状回声，是否存在纤维素样渗出等超声描述，有助于判断心包积液的性状，在一定程度上协诊病因分析。图示分别为外伤及感染所致大量心包积液超声图像（图0--，图0--2）。（2）心包积液的定量分析：通过二维超声心动图测量不同切面无回声区宽度，估测积液量，协助定量诊断。目前对于儿童的心包积液定量分析尚无精确的标准，参照成年人的标准如下：
①极少量心包积液，无回声区液体深度为3～5mm，通常仅左心室后壁、房室瓣环处、剑突下右心室前壁存在液性暗区，而心脏前方、侧壁及心尖部位通常不存在，液体量估测在50ml左右；
②少量心包积液，无回声区液体深度小于0mm，积液局限在左心室后壁，可伴或不伴其他部位的积液
须与心包积液相鉴别的疾病：
.胸腔积液
由于胸腔紧邻心包，因此可能将大量胸腔积液误认为心包积液。多切面探查对于协助诊断具有重要意义。通常大量心包积液，不会局限在特定切面，各切面均有心包内的液性暗区。当仅四腔心切面观察到心包积液，而左心室后壁及剑突下右心室前壁均无液性暗区时，需要格外警惕胸腔积液可能。此时仔细观察降主动脉与积液的相对位置关系具有重要意义。
.图像观察要点（）通过多切面测量无回声暗区深度，对心包积液进行半定量分析。
（2）描述心包积液的无回声区的性状，如透声性，是否存在强光点回声及纤维素渗出等。
（3）通过频谱多普勒测量血流频谱随呼吸的变化情况。
（4）观察室壁运动情况，评价左心室收缩功能。
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本原创内容引自《实用小儿心血管超声诊断》
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