失代偿肝硬化患者管理的临床指南》。专家组强调在对不同程度的肝病进行病因治疗的重要性，并将其扩展到了肝硬化的并发症，即单纯性腹水、顽固性腹水、肝性胸水、低钠血症、胃肠道出血等，为失代偿期肝硬化的治疗提供了最新指导意见。
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肝硬化伴肝性胸水患者的处理
胸水的病人应进行LT评估。
诊断肝源性胸水前应排除心肺和原发性胸膜疾病。尤其是疑有胸腔积液感染时，应进行诊断性胸腔穿刺。
利尿剂和胸腔穿刺术被推荐为肝源性胸水的一线治疗方法。
有呼吸困难的患者可给予治疗性胸腔穿刺术。在部分症状反复的肝源性胸水病人，建议行TIPS治疗。
可建议顽固性肝源性胸水且不适合LT或TIPS介入治疗的患者行胸膜固定术。然而，此技术频繁发生的副作用限制了它的使用。
建议在特殊病人中行膈肌缺损网状修补术治疗肝源性胸水。无肾功能不全的晚期肝硬化患者可获得最佳疗效。
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肝硬化伴低钠血症患者的处理
肝硬化伴低钠血症（血清钠浓度＜mmol/L）的患者预后较差，死亡率和发病率增加。这些病人应该进行肝移植评估。
对低血容量性低钠血症的治疗建议去除原因及给予生理盐水治疗。
建议对高容量性低钠血症患者的治疗液体限制为ml/d，防止血钠水平进一步降低。
高渗盐水在高容量低钠血症治疗中的应用应限于出现罕见的危及生命的并发症时。也可以考虑在预计几天内行肝移植的严重低钠血症患者。一旦症状缓解，应缓慢纠正血钠浓度（≤8mmol/L/d）以避免不可逆的神经系统后遗症，如渗透性脱髓鞘。
建议对高容量性低钠血症患者控制白蛋白输注，但相关使用的数据非常有限。
目前，受体拮抗剂的使用仅限于临床对照研究。
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肝硬化伴胃肠道出血患者的处理
1.胃食管静脉曲张出血
(1)除非先前诊断和治疗，失代偿的患者应该筛查胃食管静脉曲张。
(2)如果进行EGD，则应报告是否存在红色征及其大小。
(3)在胃镜显示没有静脉曲张的患者，若病因持续存在和\或失代偿状态，应每年重复检查胃镜。其他病人检查时间可以延长，但确切的间隔时间不清楚。
2.预防和治疗静脉曲张破裂出血
(1)由于VH的风险增加，必须首先检测“高危静脉曲张”（即有红色征的小静脉曲张，与ChildPugh分级无关的中或大静脉曲张ChildPughC级患者的小静脉曲张）。
(2)存在红色征或ChildPughC的静脉曲张患者应给予NSBBs。
(3)中-大型静脉曲张患者应给予NSBBs或行EBL治疗。治疗的选择可以基于医疗条件、患者意愿、禁忌症和副作用考虑。NSBBs可作为首选，因为除了降低门静脉压力，它还具有其他潜在的有益效果。
(4)虽然腹水不是NSBBs的禁忌症，但是严重或顽固性腹水患者应慎用。应避免高剂量NSBBs。目前不建议使用卡维地洛。
(5)对于进行性低血压（收缩压小于90mmHg），或发生急性并发情况如出血、败血症、SBP、AKI的患者，应停止使用NSBBs。病情稳定后可以尝试恢复使用NSBBs。当NSBBs不耐受或禁忌的患者出血风险依然存在时，应迅速行EBL治疗。
(6)与药物治疗相比，推荐NSBBs+EBL的联合治疗，因为可以降低再出血的风险。
(7)腹水或急症患者使用NSBBs做为一级预防。
(8)如果病人不能耐受NSBBs，在没有绝对禁忌证的条件下推荐TIPS治疗。
3.静脉曲张
(1)由胃食管静脉曲张或非曲张病变引起的急性胃肠道出血，在失代偿期肝硬化中具有较高的并发症和死亡率，因此需要密切监测。
(2)应立即进行容量复苏和维持血流动力学稳定。无论是胶体和/或晶体都应该使用。淀粉不应用于容量复苏。
(3)血红蛋白低于7g/dl时进行输血，对血红蛋白为7～9g/dl的患者，建议限制性输血策略。
(4)由于可降低感染的发生率，肝硬化伴急性胃肠道出血患者应加强抗生素预防，控制出血和提高生存率。抗生素治疗应在出血发生时开始，持续七天。针对已经用喹诺酮类药物预防和在喹诺酮医院的失代偿期肝硬化患者，治疗首选头孢曲松（1g/24h）。其余失代偿期肝硬化患者口服喹诺酮类药物（诺氟沙星mg，每日两次）。
(5)一旦怀疑急性静脉曲张出血应在内镜检查前立即开始使用血管活性药物治疗。首选特利加压素、生长抑素、奥曲肽，药物治疗三至五天。
(6)一旦血流动力学稳定，应在入院后12小时内完成胃镜检查，以确定出血原因并提供内镜治疗。
(7)当内镜下证实急性静脉曲张破裂出血时，应进行曲张静脉结扎术。
(8)在无禁忌症的情况下(QT间期延长),可以在内窥镜前使用红霉素(mg，30-min之前静脉注射)。
(9)血管活性药物联合套扎术是急性静脉曲张破裂出血的首选治疗方案。
(10)在高危患者中，例如ChildC级患者可以建议早期TIPS治疗（在24至72小时内）。然而，高危患者的标准，尤其是活动性出血的ChildB仍然存在争议，需要进一步研究。
(11)尽管有血管活性药物、静脉套扎术和预防性抗生素治疗,仍有10%–15%患者有持续性出血或早期再出血。在这种情况下，TIPS治疗应作为抢救治疗的选择。
(12)在不可控制的出血情况下，应使用球囊填塞，但以专业为前提作为临时性的“桥梁”，最多24小时。可拆卸、覆盖自膨式食管支架可作为替代气囊压迫止血。
(13)在出血的情况下，肝性脑病是常见的，乳果糖可用于预防肝性脑病，但尚需进一步研究。
(14)急性出血发作期间，应避免使用β-受体阻滞剂和血管扩张剂。
4.门静脉高压性胃病和肠病
(1)NSBBs和补铁剂和/或输血被推荐治疗门脉高压性胃病的慢性出血的一线方法。
(2)输血依赖性门脉高压性胃病（PHG）患者，NSBBs治疗失败或不能耐受的，如果没有禁忌症，则可以使用TIPS治疗。
(3)急性PHG出血可通过生长抑素类似物或特利加压素治疗，但相关数据有限。
(4)建议胃食管静脉曲张2型或孤立型胃静脉曲张1型的VH使用NSBBs作为一级预防。
(5)胃食管静脉曲张1型的一级预防遵循食管静脉曲张的治疗建议。
(6)急性胃VH应像食管VH一样进行医学治疗。推荐氰基丙烯酸酯作为内镜下治疗贲门周围静脉曲张（胃食管静脉曲张2型或孤立型胃静脉曲张1型）的药物。
(7)TIPS治疗可有效控制出血和防止胃底静脉曲张（2型胃食管静脉曲张或孤立性胃静脉曲张1型）的再出血，可在有适应症的患者中考虑应用。
(8)选择性栓塞（BRTO/BATO）也可用于治疗与胃大部/脾肾络脉相关的胃底静脉曲张出血，但需要更多的数据。
（未完待续）
来源：《临床肝胆病杂志》
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