作者：徐奕胜
单位：赣医院
案例分析
5.19号免疫室检测抗核抗体十项检查时，发现一患者的条带颜色非常深，引起了自己的注意，两条杠这么深的颜色还是见得不多。如图1
图1
科室检测抗核抗体十项的试剂为：抗核抗体谱(IgG)检测试剂盒（欧蒙印迹法），将患者条带与参考条带对比，可得知：nRNP、Sm、SSA、Ro-52均为阳性，其中文意思可见图2
图2
看到抗Sm抗体阳性，第一个想到的就是系统性红斑狼疮（SLE），该结果也勾起了自己的好奇心，患者的其它结果会怎么样呢？患者的病情又该是怎样的？
当即调出当天的血常规结果，发现形态学同事也察觉此患者有异常现象，镜检找到了Pelger-Hüet畸形（P-H畸形）且怀疑是假性P-H畸形，提示排除MDS、SLE等，如图3、图4
图3，5.19号血象
Pelger-Hüet畸形是与遗传因素相关的中性粒细胞形态改变，其形态特点：胞核分叶能力减退，常呈杆状、肾形、眼镜形、哑铃形或少分叶（两大叶），但染色质致密、深染，聚集成小块或条索状，其间有空白间隙。临床意义：常染色体显性遗传，又称家族性粒细胞异常。继发于严重感染的核分叶能力减退称假性Pelger-Hüet畸形。正常＜4%，获得性异常常见于骨髓增生异常综合征、急性髓细胞白血病，偶见于原发性骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病。[1]
图4，P-H畸形
为什么说该患者的P-H畸形是假性的呢？首先，我们要知道P-H畸形是有真性和假性区别，真性P-H畸形是LaminB受体基因（LBR基因）突变导致的的中性粒细胞分化缺陷，为显性遗传缺陷。该基因定位于1q41-q43，主要为杂合子型。假性P-H畸形又称获得性P-H畸形（PPHA），继发于晚期肿瘤化疗，严重感染或使用药物后。[2]
其次，从患者年龄56岁及静脉曲张手术史，基本可排除真性P-H畸形可能。因为如果是真性畸形，加之显性遗传，患者从小身高或会矮小等症状，不大可能在老年人的年纪才开始发作病情。
说这么多，那P-H畸形与免疫疾病有关联吗？答案是有的，虽然在教科书、专业书籍中P-H畸形更多的是与血液系统疾病、严重感染有关，但与免疫系统也是存在关联的。可简单理解下：自身免疫系统疾病可导致器官、组织方面的损伤，在血液系统方面可表现为HGB下降、WBC减少，致免疫功能下降，进而易感染。患者5.19号血象WBC为11.12×/L，中性粒细胞比率94.2%；但5.18号血象WBC为2.85×/L，中性粒细胞比率72.5%；查询医嘱，发现18号患者注射了重组人粒细胞刺激因子。如图5
图5
理解到这，顿时觉得豁然开朗。有意思的是，从图3中看，还有疟原虫检查：阴性，看临床诊断：发热。难道临床在怀疑患者感染了疟疾？刚刚把免疫疾病与P-H畸形关联起来了，怎么突然又跳出个疟疾？这也可以解释的了，查阅电子病历得知患者总是反复发热，临床自然会怀疑疟疾。
该患者的病历信息，不看不知道，一看还真觉得百转千回，细细梳理了下，一起来跟随临床的脚步，结合检查结果分析患者病情进展：
5.10号，起病急，因发热3天入院，体温达38.6℃，伴有寒战，发热时头痛、全身酸痛，全身可见片状斑疹，无出血点，心率次/分。初步诊断：发热待查，肺部感染？病毒性心肌炎？感染性休克。
5.11号，无发热，诉头痛，全身酸痛较前好转。心率86次/分。CT结果：考虑双肺下叶感染，左侧胸腔少量积液，右侧胸膜增厚。诊断：肺部感染，感染性休克，低蛋白血症（ALB25.5g/L），甲状腺功能减退（FT3、FT4均↓，TSH↑）。治疗上抗感染、止咳化痰等对症治疗，输注白蛋白。
5.12号，无发热，全身片状斑疹较前消退，诉左侧胸部疼痛较前缓解，偶有咳嗽，活动后稍感头晕。继续给予抗感染、止咳化痰、补等对症治疗，输注白蛋白。
5.13号，未见异常，治疗从前。
5.14号，偶有咳嗽，活动后稍感心悸、呼吸困难，偶有头晕，铁蛋白升高，考虑有无感染所致可能，不排除肿瘤可能。
5.16号，偶有胸部疼痛不适，偶有咳嗽，CT示双肺下叶感染，双侧胸腔积液，双侧胸膜增厚。
5.18号，昨晚出现发热，体温38.2℃，发热时面色潮红。今又出现发热，结合患者排尿灼烧样疼痛考虑尿路感染，复查尿常规，同时不排除有SLE等，完善抗核抗体十项，女肿瘤等检查。建议完善支气管镜明确肺部感染病因，患者拒绝。
自此，5.18号临床开始考虑免疫系统疾病（SLE可能），接下来的事情，正如文章开头所说，5.19号抗核抗体检出多个阳性、P-H畸形。
5.20号，昨天出现反复发热伴有寒战、全身酸痛、乏力，患者反复发热不考虑肺部感染所致，追问病史，患者既往天气变化时怕冷，四肢末端忽冷忽热症状，偶有关节疼痛。考虑发热为：结缔组织性疾病：SLE？
5.22号，实验室结果：C3下降，ESR升高，抗CCP正常。
5.24号，近2天再次出现反复发热、寒战，热可自退，发热时全身酸痛，体温波动在38℃—39.5℃。由于治疗效果不是很理想，医院。
案例分析
1、本文叙述以5.19号抗核抗体阳性结果为切入点，结合血常规P-H畸形，怀疑免疫系统疾病，接着回顾了患者5.10号--5.19号入院时各项检查及病历记录，病情可谓百转千回，从发热为首要病症，一直认为是感染所致，甚至还一度让临床考虑了疟疾。
2、其次患者的年龄大、低蛋白血症、甲减、贫血等并发症非常好的掩饰了真正的病情，从5.19号开始疑似免疫系统疾病（SLE可能），各项结果都慢慢向此方向靠拢。5.19号抗核抗体阳性后，临床继续追问病史，才得知既往似有风湿性关节炎症状。这也说明患者在阐述病情时，告知医生既往史也是不可或缺的一部分。
3、抗核抗体阳性结果出来后，我们没有加做系统性红斑狼疮相关检查，这也是一个遗憾之处。临床看到结果后，开始介入治疗，糖皮质激素（甲泼尼龙、泼尼松），但效果不理想。
疾病诊断
1、年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）和美国风湿病学会（ACR）联合发布的系统性红斑狼疮（SLE）诊断分类标准[3]，再结合患者的情况，自己进行了尝试性的进行验证，我科抗核抗体检测，血清稀释了倍（15uL血清＋1.5mL样本稀释液），条带颜色非常深，说明患者体内滴度非常高（注：诊断标准是HEp-2细胞方法，我科使用免疫印迹法，这里只做尝试性验证）。根据患者病情，加分项目如下：
（1）发热＞38.3°，2分
（2）白细胞减少症4,/mm3（1mm3＝1uL，也就是4×/L），3分
（3）补体C3或补体C4下降，3分
（4）dsDNA或抗Sm抗体阳性，6分
以上四个项目加分已达14分，足够达到SLE标准。且患者还有全身可见片状斑疹、双侧胸腔积液，双侧胸膜增厚这两个皮肤黏膜、浆膜炎症状未进行加分，在肾脏受损这一块，患者的尿常规也是蛋白＋1或＋2，由于未做24小时尿蛋白定量，也未加分。
2、依据内科学第九版，目前SLE普遍采用标准[4]，如图：
患者病情已符合4项：免疫学异常、血液学疾病、浆膜炎、颊部红斑或盘状红斑。
综上，诊断该患者SLE可能性非常大，且从ESR60mm/L，WBC从10号10.69×/L降到18号2.85×/L，C3下降来看，患者病情已处于活动期[4]，故治疗效果不理想。
总结
看完临床对此患者疾病的诊治，可谓是曲折蜿蜒，所幸后面找到了正确的方向，但对于免疫系统特别是SLE，尚不能根治，要个体化治疗，激素加免疫抑制剂是主要的治疗方案。
[1]许文荣,林东红.临床基础检验学技术[M].北京,人民卫生出版社,:51-52
[2]杨佳锦,阴晟.检验医学