Day
学习锦囊
随时在培恩e学后台回复关键词
查找学习资料
培恩e学助力疼痛学学习
真正成为疼痛进阶超级利器
从今天起培恩e学将会选取
《疼痛病学诊疗手册》
癌性疼痛分册
中的内容与大家分享
欢迎大家在评论区讨论
事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
培恩E学
宜
学习
懒惰
忌
第六章不同部位疼痛的治疗
第一节胸部疼痛
三、胸背部疼痛评价要点
癌症疼痛是所有疾病中最强烈的疼痛之一。疼痛的临床评估必然会影响治疗方案的正确性和患者治疗满意度。由于疼痛是一种很主观的感受，临床医生应相信患者对疼痛的感受，站在患者立场，不仅从其病史、辅助检查、查体等方面了解患者疼痛情况，也要从心理、社会、精神多角度去看待。美国健康医疗政策与研究所癌痛指导小组总结了一套评估及控制疼痛的临床规范，即为“ABCDE”法：A（ASK）询问：定期询问及系统评估患者的疼痛情况；B（BELIEVE）相信：相信患者自己对疼痛以及疼痛缓解情况的描述；C（DELIVER)实施：采取及时的、台理的、有效的方案对患者疼痛进行干预治疗；E（EMPOWER）授权：给予患者及家属选择的权利，使其最大限度地控制自己的病程。
（一）首次评估
当患者每次诉说新的疼痛出现时，应予以首次评估，依照评估结果制定具体方案，并判断疗效，同时判断病情有无进展。评估内容主要包括以下几个方面：
1．疼痛的性质主要询问胸部疼痛的开始时间、发生频率，疼痛特点（针刺样、钝痛或紧缩感等）、发作方式。
2．疼痛部位及放射特点主要询问患者疼痛的位置、共有几个部位、有无放射区域。
3．疼痛强度确定疼痛的级别，询问何时有所缓解、何时最重，并分别判断出疼痛级别，肋间患者胸部疼痛加剧和缓解的因素。
4．除疼痛外的伴随症状：某些伴随症状常可提示疼痛的原因，为诊断提供线索。如局部皮肤温度变化、颜面部水肿或颜面潮红等均对族病有诊断意义。
5．既往治疗史包括口服药物、手术、化疗、放疗及疼痛治疗过程，以及疼痛对患者饮食起居，体质等的影响。
6．心理评估主要包括既往疼痛对患者生活质量的影响；患者对阿片类药物．抗焦虑类药物的顾虑；患者家庭关系、经济情况及家属或周围患者对患者的影响；患者对镇痛治疗的了解程度及对疼痛缓解的信心，对治疗效果的期许；引起疼痛的某些心理因素。
应随时对患者疼痛情况及疗效进行记录，称为再评估。疼痛评估不是一项偶然行为，而是一项持续性的长期工作。当患者原有疼痛程度发生变化或有新的疼痛出现时，常常与既往疼痛病因无关，应进一步进行病因诊断及评估。
（二）体格检查
1．望诊胸部疼痛体检时应注意现察胸椎曲度、胸廓活动度及胸部皮肤情况，有无呼吸急促、颈静脉怒张等。
2．触珍主要检查有无疼痛敏感点，行胸廓前后及的侧向挤压试验，检查是否有疼喃及疼痛部位。检查胸部异常隆起部位有无压痛，背部如肩胛部、胸椎及椎旁等易痛点有无压痛。局部有无肿物．肿物的质地大小和活动度情况等。
3．听诊肺内有无十湿啰音、胸膜摩擦音及其他肺部呼吸杂音情况。
4．叩诊有无肺内实变及胸腔积液等。
（三）影像学及实验室检查
影像学检查对胸部肿瘤患者的诊断有重要意义。X线、CT、MRI等检查可对诊断疼痛病因起指导作用，对明确患者疼痛的病因、肿瘤侵犯范围、肿瘤骨转移情况及破坏程度、与周围组织及周围神经的关系等均有情助。为明确患者骨转移情况可行ECT。对全身转移情况评估或寻找原发病灶时可行PET-CT。
肺功能检测和动脉血气分析有助于了解患者肺功能情况。胸腔积液的生化、常规及沉渣包埋可确定胸腔积液的性质。
四、胸部癌痛的治疗
胸部癌痛是肿瘤发生发展引起的一个症状，其基本的治疗原则应是标本兼治，即镇痛治疗为治标，癌症治疗为治本，治标为治本提供先决条件，二者互补才能起到最好的治疗效果。
（一）抗肿瘤治疗
1．药物治疗胸部肿瘤的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。可根据患者肿瘤类型及基因检测结果制定不同的个体化治疗方案。对于某些对化疗或靶向治疗敏感的肿瘤侵犯或转移引起的疼痛，评估患者情况，在可使用的情况下应首先考虑。
2．放疗放疗在骨转移性疼痛治疗中起重要作用，对经化疗和双磷酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生病理性骨折和脊髓压迫症的患者，放疗科迅速有效地缓解骨破坏和软组织病变导致的疼痛，对于长骨骨折的患者，放疗可有效控制疼痛并有可能促进骨折的愈合。具体治疗剂量及方式详见相关章节。
3．放射性核素治疗放射性药物治疗局限于造骨活跃区域或特定的肿瘤类型。钐（Sm）和89锶（89Sr）被用于治疗因成骨功能障碍引发的骨痛，如乳腺癌和肺癌引起的转移癌。
4．双磷酸盐类药物双磷酸盐是治疗骨转移的基础用药。双磷酸盐可抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，因此能阻止肿瘤转移引起的溶骨性病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血痖及其他骨相关事件。对于骨转移伴严重疼痛的患者，一般磷酸负荷剂量可快速缓解肿瘤骨转移患者的疼痛。一般确诊骨转移应即刻应用双磷酸盐类药物，除外禁忌证，应推荐至少应用9个月以上，并根据患者获益情况考虑是否长期用药。
（二）镇痛药物
在胸部癌痛的治疗手段中，镇痛药物治疗是最有效、最基本、最常用的方法。基本原则是依照患者具体情况制订个体化治疗方案，轻度疼痛时可先使用非甾体抗炎药物．辅以其他辅助镇痛药物，辅助药物为辅助镇痛药物和（或）控制镇痛药物副作用的药物，对于更强烈的疼痛，可在之前基础上辅助给予更强效的镇痛药物，对于重度或难以忍受的疼痛，应向第三阶段过渡。某些镇痛药物对特定原因引起的疼痛效果更好，如非甾体抗炎类镇痛药物可抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成和释放，对某些前列腺素含量较高的骨转移患者疼痛效果好；肌肉痉挛性疼痛、神经病理性疼痛对阿片类药物敏感性差，可辅以抗抑郁药物及抗惊厥类药物：对乳腺癌切除术后疼痛综合征的患者，有报道称阿米替林能有效镇痛；当肿瘤压迫或浸润引起的炎症或严重血管紧张性水舯引起的疼痛，可辅助使用皮质激素；降钙素和磷酸盐类药物用于骨转移引起的骨破坏，从而达到止痛效果。
（三）姑息性外科手术
尽管根治性手术无法实施，但还有一些手术可减轻疼痛及其他症状。对某些肿瘤引起的骨折可行病理性骨折稳定术，有效改善功能和减轻疼痛；对转移性神经丛病变可以通过肿瘤和周围组织的整体切除来缓解，椎管减压和稳定术可减轻由硬膜外脊髓压迫引起的疼痛，除缓解疼痛外，亦可预防更严重事件的发生；扩散性的脊椎破坏可引起脊柱不稳，其位置移动引发疼痛，外科手术隐定术可缓解这种疼痛。
（四）PCA镇痛
由于每个患者对疼痛的敏感程度和对各种镇痛药物的反应程度不同，不同患者对阿片类药物剂量的需求存在很大的个体差异，PCA按需给药，患者可按自己需求调控注射药物的时机和剂量，简化了镇痛给药途径，增加了患者在治疗中的参与性，提供镇痛治疗的敏感性和临床效果。其目的是对不同患者，维持稳定的最低有效镇痛浓度，最大限度降低血药浓度的波动，达到满意镇痛的效果，避免剂帚不足及用药过量的情况。
（五）神经阻滞及神经毁损
药物治疗效果不好的胸部癌痛可尝试使用神经阻滞或毁损的方式治疗。乳腺癌术后疼痛综合征引起的中上臂疼痛可考虑行臂丛神经阻滞；带状疱疹后神经痛、胸部手术疼痛综合征、癌肿转移侵犯胸部神经及肋骨、胸椎骨转移等可行肋间神经阻滞或胸椎旁神经阻滞镇痛。神经阻滞如果有效，但维持时间较短，可进一步使用神经毁损，但应注意，神经毁损术应根据导致患者疼痛的原因及侵犯部位选择。
（六）射频热凝疗法
利用两种纤对温度的耐受性差异，选择性毁损痛觉纤维传入功能，阻断疼痛信号转导通过，使其无法传入大脑，从而达到镇痛的效果。但同时可保留触觉纤维传入功能和运动神经纤维传导功能。用于治疗经药物、神经阻滞及其他疗法无效的慢性、顽固性和疑难性的癌痛，主要阻断癌症疼痛区域的神经干、外周神经等，从而达到镇痛效果。
（七）持续硬膜外镇痛
将镇痛药物注入硬膜外间隙透过脊神经根处硬膜暂时性阻断背神经根的传导，持续或间断给药，可用于常用给药途径治疗效果不好或副作用无法忍受的患者。镇痛药物的配置要根据患者全身情况、疼痛分级、既往治疗情况、用药情况等综合评定后制订方案，一般包括局部麻醉药、吗啡或芬太尼、激素、B族维生素等。应注意胸段椎管置管滴注镇痛药时，药物浓度药适当减低，药量应相对少。尤其对胸腔内恶性肿瘤引起的疼痛，不需要阻滞腹腔神经丛，减少抑制呼吸等不良反应的发生。
目前疼痛资源共享群1、2、3、4、5、6群
均已满员，
感谢疼痛伙伴们对培恩的支持信任！
七群已经建好
扫码加管理