第一单元呼吸系统疾病
一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）
持续存在的气流受限，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。是导致慢性肺心病及慢性呼吸衰竭最常见病因。
病因
吸烟是最主要的病因；感染是导致COPD急性加重的重要因素（细菌感染最常见）；环境污染、职业粉尘和化学物质的接触、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、气候均与COPD发病有关。
症状
慢性咳嗽、咳痰、气短及呼吸困难（典型症状）、喘息和胸闷。
体征
肺气肿体征：
①视：桶状胸、呼吸变浅、频率增快；②触：语颤减弱；
③叩：过清音、肺下界下移；④听：呼吸音减弱、呼气延长。
并发症
①慢性呼吸衰竭；
②自发性气胸；
③慢性肺源性心脏病：是COPD的最终结局。
检查
①肺功能：FEV1出现减少，且FEV1/FVC＜70%。
②胸部X线：早期无变化；晚期双侧透亮度增加、肋间隙增宽、心影狭长等肺气肿征象。
③动脉血气分析：确定是否发生呼吸衰竭。
诊断
吸烟史+反复咳嗽、咳痰、气短及呼吸困难+桶状胸、过清音+肺功能FEV1/FVC＜70%。
临床分级
GOLD1级（轻度）：FEV1/FVC＜70%，FEV1%≥80%；
GOLD2级（中度）：FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1%≤79%；
GOLD3级（重度）：FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1%≤49%；
GOLD4级（极重度）FEV1/FVC＜70%，FEV1%≤30%。
疾病分期评估
①急性加重期：在疾病过程中短期内咳嗽、咳痰、气短、痰量增多呈脓性，可伴发热。
②稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻。
治疗
（1）稳定期：①支气管扩张药：是COPD稳定期最主要的治疗药物；②祛痰药；③糖皮质激素：适用于FEV1%＜50%，有临床症状患者；④长期家庭氧疗：氧流量1.0～2.0L/min，吸氧持续时间15h/d。
（2）急性加重期：①控制感染（选用敏感抗菌药）；②扩张支气管：短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）；③控制性氧疗：达到满意氧合水平（PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%）吸入氧浓度以28%～30%为宜；④应用糖皮质激素。
预防
①戒烟是最重要的预防措施，同时又是病因治疗的措施。
②已确诊的患者预防上呼吸道感染。
二、慢性肺源性心脏病
病因
慢性阻塞性肺疾病（最常见）。
发病机制
①肺动脉高压形成：长期缺氧、高碳酸血症是肺动脉高压的主要机制；②心脏病变：右心肥厚、右心扩大及右心衰竭。
临床表现
（1）肺、心功能代偿期：
原发病表现：慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，活动后心悸、气促+肺气肿体征+右心室肥大体征。
（2）肺、心功能失代偿期：①呼吸衰竭：胸闷、心悸、发绀、头痛、意识障碍；
②右心衰竭：颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿。
并发症
肺性脑病（首要死亡原因）、酸碱平衡失调及电解质紊乱（最常见并发症）、心律失常、消化道出血。
检查
（1）胸部X线：原发疾病及急性肺部感染特征外，尚有：肺动脉高压征：右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm。
（2）心电图：①右心室肥大：V1R/S≥1，V5R/S≤1，电轴右偏，RV1+SV5≥1.2mV；②肺型P波。
鉴别诊断
①冠心病：有心绞痛或心梗病史，心脏增大以左心室为主，有特征性的心电图改变；
②原发性心肌病：无慢性肺部疾患，无肺气肿、肺动脉高压表现，心脏多呈普遍性增大。
诊断
COPD病史+肺动脉瓣区S2亢进+右心室肥大或右心衰竭体征。
治疗
①控制感染（关键措施）：联合应用敏感抗生素；改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭。
②控制心力衰竭：利尿（氢氯噻嗪联合螺内酯）、强心、血管扩张剂（硝酸酯类）。
③控制心律失常（避免应用β阻滞剂）。
④改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭（必要时施行机械通气）。
⑤并发肺性脑病出现兴奋、躁动时，慎用镇静剂。
预防
主要是有效预防慢性呼吸系统疾病的发生，尤其是COPD。
三、支气管哮喘
气道高反应性+广泛的、可逆性气流阻塞。
病因
（1）遗传因素（基本条件）：导致患者具有过敏体质及气道高反应。
（2）环境因素（激发因素）：呼入性（尘螨、花粉）；食入性（鱼、虾）；药物（阿司匹林）。
发病机制
变态反应（Ⅰ型（速发型）变态反应）；气道炎症（最重要的发病机制）；神经－受体失衡学说。
临床表现
（1）典型表现：发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，春秋易发，日轻夜重（下半夜和清晨易发）。（2）咳嗽变异性哮喘：发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一临床表现。
（3）危重哮喘：呼吸困难、发绀、大汗淋漓、脉细数。
（4）体征：发作时两肺可闻及广泛哮鸣音，以呼气相为主。危重哮喘时，可出现“沉默肺”。
检查
①血检和痰涂片见嗜酸性粒细胞增多；血清中特异性IgE升高；
②肺功能：FEV1％最可靠；PEF最方便。支气管激发试验阳性：FEV1或PEF下降＞20%；支气管舒张试验阳性：FEV1或PEF测定值增加≥15%；
诊断
反复发作的喘息、气急（与变应原有关）+肺部广泛哮鸣音+支气管激发/舒张试验阳性或昼夜PEF变异率≥20%。
鉴别诊断
COPD：气流受限基本为不可逆性；支气管哮喘气流受限多为可逆性。
急性发作期分级
（1）轻度发作：一般体力活动时有气喘，肺部散在哮鸣音。
（2）中度发作：稍活动即有气喘，双肺闻及响亮而弥漫的哮鸣音。
（3）重度发作：安静时即有气喘，强迫端坐位，三凹征阳性，血气分析：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg。
（4）危重发作：嗜睡状态、意识模糊，胸腹矛盾运动、“沉默肺”。
治疗
（1）脱离变应原环境：急性发作期立即使患者脱离变应原环境是防治哮喘最有效的方法。
（2）药物治疗：
①β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）：控制发作、缓解症状的首选药物；
②糖皮质激素：控制哮喘最有效的药物。吸入型糖皮质激素是长期治疗哮喘的首选药物；
③茶碱类药物：适合夜间发作哮喘的治疗；抗胆碱能药：尤其适用于夜间哮喘及多痰患者；
④色甘酸钠主要用于哮喘的预防。
（3）机械通气指征：呼吸肌疲劳；PaCO2＞45mmHg；有明显意识改变。
四、肺炎
肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。临床上最常见的感染性疾病。
分类
（1）按解剖分类：①大叶性肺炎：致病菌多为肺炎链球菌肺炎；②小叶性肺炎：致病菌多为葡萄球菌、肺炎链球菌、病毒、肺炎支原体；③间质性肺炎：支原体、病毒、肺孢子菌；
（2）病因分类：①细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌；②非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体、衣原体；③病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒；④肺真菌病：念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌、毛霉；⑤其他病原体所致肺炎：立克次体、弓形体、寄生虫；⑥理化因素所致肺炎：放射损伤、胃酸吸入；
（3）患病环境分类：①社区获得性肺炎：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌；②医院获得性肺炎（常见：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌）a、无感染高危因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；b、有感染高危因素：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。
1.肺炎链球菌肺炎
病因
肺炎链球菌（革兰阳性球菌），荚膜为其主要致病物质。
临床表现
冬季及初春季节多发，常有受凉等诱因，好发于青壮年男性，起病急骤，病程7～10天。
症状：寒战高热（稽留热）；咳嗽咳痰（铁锈色痰）；患侧胸痛，随咳嗽加剧；呼吸困难。
体征：患者有口唇单纯疱疹；患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减低或消失。
并发症
感染性休克为主要并发症。
检查
①血常规见白细胞、中性粒细胞百分比升高；②胸部X线：肺实变期呈肺叶、肺段分布的密度均匀阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。
诊断
寒战、高热+咳嗽、铁锈色痰+肺实变体征+X线检查。
鉴别诊断
①肺结核：咳嗽、咯血、低热、乏力消瘦。X线可显示肺尖或锁骨上下，密度不均，久不消散，且可形成空洞和肺内播散，抗结核治疗有效。②支气管肺癌：刺激性咳嗽和少量咯血，无明显全身中毒症状，X线占位性病变。③急性肺脓肿：咳出大量脓臭痰。X线检查可见脓腔及液平面。
治疗
（1）对症治疗：高热者物理降温，气急发绀者吸氧；咳痰困难者可给予溴己新口服；烦躁谵妄者酌用地西泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸中枢的镇静药。
（2）抗菌药物治疗：首选青霉素G。青霉素过敏者，可用红霉素或阿奇霉素等；重症患者可用氟喹诺酮类、头孢菌素类等；多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁。
2.肺炎支原体肺炎
临床表现
儿童及青年人居多，起病缓慢。
症状：阵发性干咳、乏力、咽痛、头痛、发热。
检查
胸部X线：多形态的浸润影，呈节段性分布，肺下野多见。可出现少量胸腔积液。
诊断
乏力、咽痛+阵发性干咳+颈部淋巴结肿大+胸部X线显示多形态的浸润影，呈节段性分布。
治疗
具有自限性，多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗菌药为首选，常用红霉素、罗红霉素和阿奇霉素等。疗程一般2～3周。
预防
主要预防措施是避免密切接触患者。
五、原发性支气管肺癌
病因
吸烟（最重要原因）、空气污染、职业致癌因子。
分类
（1）按解剖学分类：中央型肺癌（以鳞状细胞癌常见）；周围型肺癌（以腺癌较为常见）。（2）按组织病理学分类：非小细胞肺癌：（鳞状上皮细胞癌、腺癌、大细胞癌）、小细胞肺癌（恶性程度最高）。
临床表现
（1）原发肿瘤引起的症状：刺激性干咳，肿瘤导致远端支气管狭窄：呈持续性高音调金属音，常间断或持续痰中带血，局限性喘鸣，有胸闷、气急等。
（2）局部扩展引起的症状：①胸痛；②吸气性呼吸困难（压迫大气道）；③咽下困难（侵及食管）；④声音嘶哑（压迫喉返神经）；⑤上腔静脉压迫综合征（上腔静脉回流受阻，出现头、颈、前胸部及上肢水肿淤血）；⑥Horner综合征（肺上沟瘤压迫颈部交感神经引起同侧眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小等）。
（3）远处转移：锁骨上淋巴结是肺癌常见的转移部位。
（4）副癌综合征：表现为杵状指（趾）和肥大性骨关节病等。
检查
①胸部X线（常规检查）；②痰脱落细胞（早期诊断）；③纤维支气管镜（确诊）；④肿瘤标志物。
诊断
40岁以上+吸烟史+持续刺激性干咳、痰中带血+X线占位性病变。
治疗
①手术治疗是非小细胞肺癌的主要治疗方法；
②小细胞肺癌对化疗最敏感；鳞癌次之、腺癌最差。
③放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌。
六、慢性呼吸衰竭
是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致机体缺氧伴或不伴二氧化碳潴留。
病因
（1）支气管-肺疾病（主要病因）：常见于慢性阻塞性肺疾病。
（2）胸廓和神经肌肉病变：胸部手术、外伤。
（3）呼吸道感染为常见诱因。
病理生理
（1）中枢神经系统：患者因缺氧及高碳酸血症出现的精神神经功能障碍综合征，称为肺性脑病。为患者死亡首要原因。
（2）循环系统：反射性心率增快、心肌收缩力增强，严重时出现血压下降、血管扩张、心律失常。
（3）呼吸系统：当PaO2低于30mmHg时对呼吸系统的抑制作用大于兴奋作用而发生呼吸抑制。
分类
按动脉血气分类
Ⅰ型呼吸衰竭
①PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常；
②弥散功能损害：通气/血流比例失调、弥散功能损害、肺动-静脉分流等；
③见于严重肺部感染性疾病、急性肺栓塞等；
Ⅱ型呼吸衰竭
①PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg；
②通气功能障碍；
③慢阻肺等；
临床表现
（1）呼吸困难：是最早出现的症状；发绀是缺氧的严重表现。
（2）精神神经症状：注意力不集中、烦躁、恍惚昏迷。
检查
动脉血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg；
诊断
慢性呼吸衰竭=PaO2＜60mmHg、PaCOmmHg+呼气费力伴呼气延长+心率加快。
治疗
（1）保持呼吸道畅通（首要措施）：祛痰药、支气管扩张剂、必要时建立人工气道。
（2）鼻导管吸氧：吸氧浓度（%）=21+4×吸入氧流量（L/min）。通常吸入氧浓度为25%-29%。
（3）增加通气量：解除二氧化碳潴留的主要治疗措施。应用呼吸兴奋剂、机械通气。
（4）纠正酸碱平衡和电解质紊乱；防治感染。
预防
有效预防呼吸衰竭的关键措施是防治呼吸道感染。
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