你有在临床上遇到过吗？
病历简介
一般情况：患者，男，64岁，长期吸烟史，广东人。
主诉：反复咳嗽、气促3年，加重伴发热1月。
现病史：
缘于3年前开始无明显诱因出现阵发性咳嗽，晨起时咳嗽明显，多数咳黄白色泡沫样痰，痰量约5-10mL/天，感冒着凉时咳嗽加重，重体力活动稍觉气短，当时未规律诊治。
半年前咳嗽、咳痰增多，气促逐渐加重。
1月前伴反复发热，体温未测量，遂至当地行胸部CT检查提示：“右肺上叶、下叶感染性病变，肺气肿、双肺多发肺大泡，双侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液”。
先后于5月19日-5月28日、5月29日-6月16医院住院治疗，行支气管镜检查以及肺泡灌洗液培养，未见细菌以及真菌生长。
肺功能：重度阻塞性通气功能障碍。
住院期间曾予四联抗痨治疗1周，予莫西沙星静脉滴注13天，口服伏立康唑及静脉滴注哌拉西林他唑巴坦及利奈唑胺治疗6天，仍咳嗽及反复发热，复查胸部CT病灶无吸收，遂来我院进一步就诊。
既往史：高血压、慢阻肺病史。
入院专科查体：体温36.5℃、脉搏次/分、呼吸频率24次/分、血压/mmHg、外周血氧饱和度90%（吸空气下），神清，呼吸稍促，桶状胸，右上肺呼吸音减弱，右肺闻及少量吸气相湿啰音。
入院诊断：
1.右肺感染（特殊病原菌？肺炎型肺癌？）
2.慢性阻塞性肺病急性加重期
3.双肺多发肺大泡
4.高血压病（2级高危组）
●入院后完善相关实验室检查：
一般常规指标：肝肾功能、电解质、BNP、心梗三项正常、HIV阴性。
感染指标：血常规：白细胞9.40×/L、中性粒细胞比率72.4%、淋巴细胞比率17.6%、中性粒细胞数6.8×/L、淋巴细胞数1.7×/L、嗜酸性粒细胞数0.20×/L、红细胞计数3.10×2/L、血红蛋白98g/L；
痰TB-DNA：阴性；
T-SPOT：阴性；
痰结核菌涂片检查：未发现抗酸杆菌；
G试验、GM试验、隐球菌抗原检测：阴性；
肺泡灌洗液结核X-pert：阴性；
降钙素原（PCT）：0.14ng/mL。
风湿免疫相关指标：抗核抗体、ENA多肽、ANCA正常。
肿瘤指标：神经元特异性烯醇化酶20.19ng/mL、癌胚抗原3.00ng/mL、糖类抗原89.36U/mL、糖类抗原.31U/mL、非小C肺癌相关抗原2.63ng/mL。
肺部增强CT（图片如下）：
图1：入院时的肺部CT（1）
图2：入院时的肺部CT（2）
图3：入院时的肺部CT（3）
右肺多发病变并右上肺毁损、多发空洞形成，病因待定，感染（干酪性肺炎？真菌？）可能大，未完全除外炎症型肺癌；两侧肺门、纵隔淋巴结多发肿大，建议活检；
左上肺尖后段纤维增殖钙化性肺结核，左肺散在慢性炎症；
重度肺气肿；
右侧胸腔少量积液。
支气管镜下所见：左右各支气管管腔通畅，可见少许白色样分泌物；予以右肺上叶后段进行肺活检以及刷检。肺泡灌洗液行真菌、细菌培养以及mNGS。
治疗：入院后予以经验性行哌拉西林钠舒巴坦钠、万古霉素、美罗培南、舒普深抗感染治疗，同时予以行氧疗、解痉平喘药物治疗等，患者仍反复发热，体温变化如下。
图4：入院时的体温
支气管镜下肺泡灌洗液真菌培养以及活检组织培养：马尔尼菲篮状菌。
图5：肺泡灌洗液以及活检组织培养
肺泡灌洗液mNGS：马尔尼菲篮状菌。
图6：肺泡灌洗液mNGS
●最终诊断：肺马尔尼菲篮状菌病
治疗：两性霉素B治疗（.6.8开始使用）
效果：患者体温逐渐下降（如下图），咳嗽、咳痰、气促改善。
图7：治疗后的体温变化
讨论马尔尼菲篮状菌病又称马尔尼菲青霉菌病（Penicilliosismarneffei，PSM），是流行于东南亚及我国南方地区的一种侵袭性深部真菌病，常见于HIV感染人群，是艾滋病的指征性疾病。临床上也可见发生于非HIV感染的免疫功能正常者。
马尔尼菲青霉菌（Penicilliosismarneffei，PM）是目前唯一一种双相型的青霉菌，即25℃时呈菌丝相，37℃时为酵母相，其培养阳性率低，确诊困难，沙氏琼脂培养基25℃及37℃环境下培养出马尔尼菲篮状菌是诊断金标准，如临床高度怀疑此菌，需要提前与微生物室做好沟通。
非HIV者感染马尔尼菲篮状菌的临床表现主要为发热、咳嗽、贫血、体重减轻。
肺是最常累及的器官。肺部影像学可表现为弥漫性网结节改变，局限性或弥漫性蜂窝样改变及间质性改变，可有肺门及纵隔淋巴结肿大、胸腔积液，少数可表现为肺部团块、空腔形成、多发性结节和弥漫性粟粒状影等。
本例患者为慢阻肺合并肺马尔尼菲篮状菌病，我国慢阻肺患者数量众多，且长期使用吸入激素以及广谱抗生素。故如来自沿海地区或东南亚旅居史，长期发热，在普通抗细菌感染效果不佳的情况下，以及肺部CT成弥漫性网格样改变时候，需要警惕此病。
总结：由于该病临床表现多样且不典型，容易误诊，从而延误治疗导致病死率较高，希望通过本病例，旨在提高对该病的认识。
参考文献[1]SamsonRA,YilmazN,HoubrakenJ,etal.PhylogenyandnomenclatureofthegenusTalaromycesandtaxaac