一、诺卡菌基本介绍：
a.诺卡菌属（Nocardia）属于放线菌纲、放线菌目、诺卡菌科，目前属内有89个种,模式菌种为星形诺卡菌(N.asteroids)。
b.革兰氏阳性或不定，无芽孢和鞭毛。菌体呈多向的分枝丝状，直径0.5-1.2μm、培养早期可见丰富的菌丝体，常有次级分枝，培养后期菌体裂解为球形或杆状；
c.严格需氧，可在普通琼脂上室温或35℃缓慢生长，初代分离常需孵育一周。在不同培养基或培养时间菌落形态差异大，可出现光滑到颗粒状、不规则、皱褶或堆积的菌落。都能形成气生菌丝，使菌落表面出现粉状或天鹅绒样气生菌丝体，菌落有泥土气味。可产生不同的色素，如橙红、粉红、黄色、黄绿、紫色等。
d.与医学有关的菌种：脓肿诺卡菌（N.abscessus)、非洲诺卡菌(N.africana)、星形诺卡菌(N.asteroids)、巴西诺卡菌(N.brasiliensis)、短链诺卡菌（N.brevicatena)、肉色诺卡菌(N.carnea)、皮疽诺卡菌（N.farcinica）、新星诺卡菌(N.nova)、豚鼠耳炎诺卡菌(N.otitidiscaviarum)、假巴西诺卡菌(N.pseudobrasiliensis)
e.诺卡菌病主要是由星形诺卡菌所引起，但巴西诺卡菌、巴拉圭诺卡菌、白乐杰诺卡菌、马杜拉诺卡菌等也可致病。
f.星形诺卡菌是一种机会致病菌，主要通过呼吸道入侵肺部，引起化脓性炎症与坏死，症状类似结核病，病灶可向其他组织器官扩散，进而引起脑膜炎，腹膜炎等，星形诺卡菌肺炎患者的痰标本呈肺结核样的乳酪样痰。
Fig.1培养结果
Fig.2巴西诺卡菌
Fig.3星型诺卡菌
二、鉴定与鉴别：
1)属间鉴定：诺卡菌属与其他需氧放线菌属如链霉菌属、拟诺卡菌属、红球菌属、马杜拉放线菌属以及棒状杆菌等形态相似的革兰氏阳性杆菌的属间鉴定：
a.与链霉菌属、放线菌属和拟诺卡菌属的鉴别：四者镜下形态均为分枝丝状，但诺卡菌属改良抗酸染色弱阳性，后者阴性。
b.与分枝杆菌属的鉴别：分枝杆菌属抗酸性强，盐酸酒精不易脱色。而诺卡菌盐酸酒精易脱色。
c.与红球菌属的鉴别：两者均可呈现弱抗酸性，但马红球菌不产生气生菌丝。
d.与棒状杆菌的鉴别：棒状杆菌不形成菌丝，菌体呈栅栏状排列。
2）属内鉴定：
乙酰胺水解、抗生素敏感试验、芳香基硫酸酯酶、利用糖产酸、利用碳水化合物、七叶苷水解、明胶液化、硝酸盐还原、温度耐受、脲酶试验等。
a.生化实验：
A1.明胶液化：将菌液用白金针刺入明胶培养基内，35℃温育7d。取出放4℃15min，反复摇动试管至45。，观察有无液体的明胶流动；
A2.乙酰胺利用试验：将菌种接种于乙酰胺斜面，于35℃温育7d.斜面由淡黄色变为鲜明粉色为阳性；
A3.枸橼酸盐利用试验：将菌液接种于枸橼酸盐斜面，于35℃温育7d，如斜面呈蓝色为阳性。
b.药敏试验：
方法：将0.5麦氏单位的菌种接种于MH琼脂培养基，约10min后加药敏纸片：庆大霉素10μg，阿米卡星30μg，红霉素15μg，35℃温育72h。
判定耐药的标准：
庆大霉素抑菌环≤15mm，
妥布霉素≤20mm，
阿米卡星≤20mm，
红霉素≤30mm，
环丙沙星≥35mm。
三、临床与感染部位：
诺卡菌在自然界分布广泛，多为腐生寄生菌，与人类关系最大的是星形诺卡菌复合体（星形、鼻疽和新星，引起90%的非皮肤部位感染）；巴西诺卡菌（热带的足分枝菌病和非热带肺部感染，CNS），多为外源性感染。诺卡菌侵袭皮肤和内脏，发生局部和全身感染，引起多种临床表现。
1.肺部感染
即肺诺卡菌病，部分病例侵袭肺部，呈急性或亚急性起病。主要为星形诺卡菌，慢性，患者的痰标本呈肺结核样乳酪样痰。表现为小叶性或大叶性肺炎，以后趋向于慢性病程，可类似肺结核病表现。咳嗽，开始为干咳，无痰，继而产生黏脓性痰，也可在痰中带血；若有空洞形成，可有大量咯血。常伴有发热、盗汗、胸痛、消瘦、全身不适，体温在38℃～40℃之间。累及胸膜可发生胸膜增厚、胸腔积液或脓胸，窦道可以穿透胸壁，也可以伸展到整个腹腔内脏，继而引起血源播散。胸部X线表现多种多样，无特异性。如肺段或肺叶浸润性病变，厚壁空洞，坏死性肺炎，大叶性肺炎，单发或多发性肺脓肿，孤立性或多发性结节，胸腔积液，支气管胸膜瘘等，亦可表现为肺内粟粒性阴影，但较为少见。
2.脑部感染
即脑诺卡菌病，1/3病例有中枢神经系统受侵袭，多由肺部病灶迁徙而来，少数亦可为原发性。侵袭脑膜引起脑膜炎，侵袭脑实质形成多发性脓肿，亦可以相互融合成大的脓肿。出现脑膜刺激症状或脑占位性病变，可有头痛、头晕、恶心、呕吐、不规则发热、乏力、抽搐、麻木、偏瘫、颈项强直、视力障碍、神志不清、视盘水肿、瘀血、外周血白细胞计数增高等表现。
3.播散性感染
播散性诺卡菌病常由肺部病变开始血行播散到全身。90%为星形诺卡菌，肾脏是继脑以后较常见受累的部位，同时可发生心内膜炎、心肌炎和心包炎。肝、脾、肾上腺、胃肠、淋巴结以及肋骨、股骨、椎骨、骨盆和关节亦可受累。而胰腺、甲状腺、眼、耳、脊髓、垂体、膀胱受累较为少见。
4.皮肤感染
皮肤诺卡菌病常由植物损伤皮肤后引起病原菌侵入而发病，亦可由肺部病变扩展而来。可呈链状排列的皮下结节群出现于臂部，表现为孢子丝菌病样诺卡菌病，也可表现为脓肿及慢性瘘管或疣状损害，类似皮肤结核，部分患者可发生广泛的水疱性皮疹，部分患者可发生坏疽性皮肤诺卡菌病，其表现开始为疼痛的皮下结节，表面皮肤潮红，以后迅速扩展并溃破，溃疡边缘不规则，并向内陷入，溃疡表面有黏滞的黄白色脓液。
5.与人体感染有关的诺卡菌种的生理生化特性：
四、诺卡菌感染的临床研究：
文章报道了3例经基于宏基因组学的二代基因测序技术（mNGS）诊断的CNS诺卡菌感染病例[2]。1例头颅MRI示脑膜脑炎，1例头颅MRI示右侧额顶枕叶、左侧大脑脚脑桥及小脑半球、脑膜多发病灶，1例头颅MRI示脑膜脑炎并双侧额叶、左侧侧脑室后角多发脓肿。3例脑脊液涂片均未发现病原体，2例脑脊液培养阴性。最后3例均经脑脊液mNGS被确诊为诺卡菌脑膜脑炎，1例予磺胺甲口恶唑、米诺环素口服，联合利奈唑胺静脉滴注抗感染后好转出院，随访无复发；1例予磺胺甲口恶唑口服，美罗培南、利奈唑胺静脉滴注等治疗，曾出现急性脑积水，先后行侧脑室外引流术、脑室腹腔分流术，其后病情逐渐好转并出院，随访无复发；1例予磺胺甲口恶唑口服，利奈唑胺、美罗培南静脉滴注，曾出现脑积水，行侧脑室外引流术，其后病情好转并出院，随后失访。该文提示在传统检测方法的基础上，将脑脊液mNGS作为常规的检测手段有助于提高该病的确诊率。
五、药物治疗：
首选磺胺类药物。常用磺胺嘧啶，至少用到全部症状和体征消失6周以后。有迁徙性脓肿或免疫功能低下的患者，应连续治疗1年，以防止潜在病变复发。联合甲氧苄啶（TMP）可提高疗效。其他磺胺类药物如磺胺噻唑（ST），亦有良好疗效。也可将磺胺类药物与氨苄青霉素联合使用。若对磺胺类过敏或出现难治性感染，可用丁胺卡那霉素、四环素、亚胺培南、头孢曲松、头孢噻肟。急性期可加用链霉素。
——脑部感染者可加用环丝氨酸。四环素曾是一线治疗药物，但具有较高的复发率（平均28%），尤其对神经系统WD，因此被能通过血脑屏障的复方新诺明所替代。
——诺卡菌的治疗主要是采取抗生素联合治疗的方案，目前国内外对诺卡菌药物敏感试验结果显示，诺卡菌对利奈唑胺、复方磺胺甲噁唑、阿米卡星、克拉霉素、米诺环素等仍具有较高的敏感性，Wang等报道所检测的株诺卡菌中，对利奈唑胺以及复方磺胺甲噁唑敏感率为%，克拉霉素耐药率为54.4%，
——RafieiNastaran等报道的２０例中枢神经系统诺卡菌感染患者中，耐药率最高的为克拉霉素占７２％，其次为阿莫西林／克拉维酸占７０％，对头孢噻肟、环丙沙星、妥布霉素及米诺环素的耐药率也均大于５０％，仅有的两例对磺胺甲唑／甲氧苄啶耐药的菌株均为鼻疽诺卡菌。
参考文献：1.《临床微生物学手册》第11版，原著：JamesH.Jorgensen[美]，MichaelA.Pfaller[美]，主译：王辉，马筱玲，钱渊，李若瑜，曹建平，史红，中华医学电子音像出版社，.62.刘丽芝,廖忠,刘佳,etal.经mNGS诊断的CNS诺卡菌感染三例[J].新医学,,50(01):67-71.3.Margalit,I.,Muhsen,K.,BenAri,Y.,Ben-Zvi,H.,Shostak,Y.,Krause,I.,Goldberg,E.().Nocardiacolonizationincontrasttonocardiosis:a