来源：国赛生物、中国小儿急救医学、都市晨报
近日，一名2半岁的患儿因为发高烧、咳嗽伴气喘严重医院，经诊断为流感病毒引起的支气管肺炎，合并心力衰竭，经过11个小时紧张抢救，第二天终于转危为安。
秋冬季是各种感染性疾病高发的季节，“孩子又发烧了”成为办公室里常常谈论的话题。气温变低，许多致病菌活跃起来，导致流行性感冒、禽流感、细菌性痢疾、手足口病等成为秋冬季节高发疾病，引发严重的公共卫生问题。
儿童由于免疫系统发育不完善，免疫力相对较差，是典型的易感人群。重症小儿感染性疾病一旦发生，将对儿童生命安全造成重大威胁；如果是通过人与人传播的传染性感染，更可能导致学校停课、医院儿科人满为患等社会问题。对于秋冬高发小儿感染性疾病，需要我们给予足够的重视。
本文两期共列举4种秋冬高发的小儿感染疾病，包括对应的典型症状、预防措施、常用实验室检查方案和临床诊断方案，以及部分治疗方案。
甲型流感哪些流感病毒最常见？今年媒体集中报道香港特区流感疫情爆发，并持续出现一定数量的流感相关严重病例和死亡个案；历年来甲流引起多次全世界范围内的流行性爆发，让人闻风丧胆。流感病毒是引起流感的病原体，这种细小的病毒对人具有很高的感染能力，同时具有很强的变异性。主要的季节性流感病毒有三种：甲型、乙型和丙型，其中甲型流感病毒是引发流感的主要元凶。根据不同种类病毒表面蛋白结合情况，甲型流感病毒又进一步分类为多个亚型，常见的是H1N1和H3N2两个亚型。我国内地的流感样病例与流感病毒监测结果显示，自今年6月中下旬开始，甲型H3N2成为为主要流行毒株。甲流典型症状有哪些？流感传染快、起病急，症状跟普通感冒非常相似，其典型症状包括：高烧，常达39℃以上伴有寒战、肌肉酸痛、头痛、咽痛、乏力并发症：支气管炎、肺炎、心肌炎、心包炎等并发症临床对甲流实施诊断的？初步诊断：通过体格检测和血清学筛查等进行初步判断，CRP对于感染和非感染性炎症刺激都有较灵敏的反应，与WBC结合是儿科临床开展最多的检测项目。实验室检查项目包括外周血白细胞（WBC）、T细胞亚群、C-反应蛋白（CRP）等。WBC与CRP：有研究显示，在流感早期，部分患儿有中性粒细胞含量升高，但CRP正常的情况（CRP参考值10mg/L）；但更多研究表明CRP和WBC（参考值4-10*个/L）对于甲流感染的波动范围很小，因此对临床的指导意义不大。T细胞亚群：流感患儿外周血T细胞亚群如CD3+、CD4+、CD8+细胞在发病期计数会显著下降，流式细胞检测参考值：CD4+/CD8+：0.68-2.47。该比值倒置提示病毒感染。低于参考值提示感染。确诊：甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性；分离到甲型H1N1流感病毒；双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体检测呈4倍及以上升高。如何预防和治疗流感？预防甲流及甲流严重并发症最有效方法是接种流感疫苗。5岁以下婴幼儿、孕妇、老人及患有慢性基础性疾病的人群是容易出现并发症的高危人群。流感感染患者为主要传染源。在流感爆发的季节，家长应该尽量避免携婴幼儿出入人流过于集中的场所，如游乐场、超市和车站等。经常洗手，保持室内通风，一旦发现小儿有感冒及其他类似流感的身体不适现象，医院检查。如查出有感染的情况，配合医生积极地治疗对于病情控制具有积极意义。绝大部分流感病毒对奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂敏感，且在感染早期（症状出现后48小时内）给予抗病毒药物可有效减少严重的流感并发症和死亡；建议临床对于容易发生并发症的高危人群尽早使用抗病毒药物治疗。手足口病手足口病危害性有多大？手足口病是由多种人肠道病毒引起的一种儿童常见传染病，以5岁以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。中国疾控中心的数据显示，年我国丙类传染性疾病疫情发病率排名中，手足口病排在第一位。以广西为例，广西是我国手足口病高发地区之一，据统计，年-年全区共检测病例例，其中重症例，重症死亡例。多数死亡原是感染引起的脑干器质性破坏后器官衰竭，有部分抢救成功的HFMD患儿出现了神经系统损伤等后遗症。总的来说，手足口病是一种凶险的儿童感染性疾病。引发手足口病的病毒以EV71型及CoXA16型较为常见。8年间检测病例优势病原体血清型不断变迁，年起依次为其他肠道病毒、CoXA16、EV71、其他肠道病毒。其中EV71是导致重症感染死亡病例的主要病原体。手足口病典型症状有哪些？根据手足口病专家共识中的临床分期，按照症状和体征分为5期：1期：发热、皮疹、咽峡炎、纳差、上感样症状；2期：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、抖动、疲倦、颈强直；3期：呼吸和心率加快、出冷汗、皮肤花纹、四肢冷；4期：呼吸和心率加速、唇发绀、肺出血、休克、频繁抽蓄、意识障碍、死亡；5期：恢复期，伴随着症状渐渐消失。手足口病潜伏期一般为2-10天，发病时大多数患儿症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状，部分患儿可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性迟缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等。个别重症患者病情发展快，且重症患儿往往出现不典型症状，易误诊或漏诊。手足口病怎样诊断？实验室的常规检测：血常规、血生化检查、血气分析、脑脊液检查、血清学检查和物理学检查。WBC：WBC计数升高，超过15*/L；血糖：应激性血糖升高，大于8.3mmol/L；脑脊液和物理学检测：如发生脑神经组织损伤，需要行这两种检查；血清学检查：C反应蛋白是否有升高（大于10mg/L）。确诊：咽拭子、粪便或肛拭子标本检测肠道病毒（CoXA16、EV17等）特异性核酸检测阳性；分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoXA16或其他可引起手足口病的肠道病毒；急性期与恢复期血清EV71、CoXA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体4倍以上的升高。怎样预防手足口病？EV71型手足口病疫苗是中国领先研发的创新型疫苗，该疫苗用于预防EV71感染所致的手足口病，是目前唯一可用于预防手足口病的疫苗，于年上半年正式上市。临床试验结果显示，该疫苗具有良好的免疫原性和保护效力。两剂次EV71疫苗接种后28天，血清抗体阳转率为88.1%-91.7%，对于EV71感染相关HFMD的保护效力在90%以上。对CoXA16感染HFMD和其他肠道病毒感染HFMD无保护效力。在《肠道病毒71型灭活疫苗使用技术指南》中建议疫苗接种对象为≥6月龄易感儿童，越早接种越好；鼓励在12月龄前完成接种程序，以便尽早发挥保护作用。对于5岁以上儿童，不推荐接种。怎样治疗手足口病？目前没有确切有效的抗EV71病毒药物。有实验显示利巴韦林具有一定的抗EV71病毒的作用，在病情需要时可以尝试使用。根据临床表现对不同发展时期有不同的治疗方案：第一期和第二期患儿往往能够在机体自身免疫系统的帮助下自愈，如无明显病情加重现象可以不做特殊处理；对于进入第三期的患儿（往往在5天内）应收入ICU进行治疗。可以给予米力农、酚妥拉明进行治疗，但不建议使用抗菌药物；对于进入第四期的患儿需要借助呼吸机通气，对患儿给予支持治疗，促进脏器功能恢复。发生休克者则需要应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去肾上腺素等。禽流感什么是禽流感？人感染高致病性禽流感称为人禽流感，是由禽甲流病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。我国《传染病防治法》将其列为乙类传染病，但实行甲类管理，即一旦发生疫情，采取甲类传染病的预防控制措施。禽流感有哪些典型的症状？已证实的人禽流感病毒亚型包括H5N1、H9N2、H7N7、N7N2、N7N3等。5N1是比较常见的一种感染类型，感染H5N1者预后效果差，对患儿影响较大。H5N1感染患儿往往急性起病，初期表现类似于普通感冒，临床主要症状有持续发热，热程1-7天，可伴有鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛和浑身酸痛等，部分患儿有恶心、呕吐、腹泻等症状。可迅速发展成为肺炎、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能休克等。H7N9病毒是一个新型重配病毒，也是近年流行性较大的一种病毒。H7N9作为一种突变禽流感病毒，较H5N1增强了与人上呼吸道上皮细胞受体结合的能力，从而在短时间内造成大范围的传播。感染后诱发全身性炎症反应，甚至出现ARDS、脓毒症、感染性休克和多脏器衰竭等。禽流感传染具有哪些特点？传染源：携带有禽流感病毒的禽类本身及其排泄物或分泌物。大量研究表明，活禽暴露是人感染H7N9禽流感病毒的关键风险因素，活禽市场可能是传染源所在。感染途径：接触受感染禽类或者流行季节踏足活禽市场，跟感染者有长时间直接接触也有可能传染。高危人群：主要是65岁以上老年人，其次为抵抗力差的幼儿。禽流感的检测和诊断：初步诊断：肺部影像监测：禽流感患者肺内出现片状阴影，随着病变的发展会呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，合并少量胸腔积液；血清学筛查：血液白细胞检测：重症患者淋巴细胞计数低于正常水平；血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高；C反应蛋白水平持续升高。确诊：核酸检测：对可疑患者呼吸道标本采用real-timePCR检测禽流感病毒核酸出现阳性；病毒抗原检测：对初期患者进行甲流病毒特异性抗原检测阳性；病毒分离：从患儿呼吸道中分离出禽流感病毒毒株；动态监测双份血清：发病初期、发病期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍及以上。禽流感的治疗方案：对症治疗时，可使用解热药、止咳祛痰药等，儿童忌用阿司匹林及其他水杨酸制剂，以免引起儿童雷耶综合征。发病24小时内，对患者使用奥斯他韦、帕拉米韦、金刚烷胺等进行抗病毒治疗（由于H7N9对于金刚烷和金刚乙烷等耐药，不推荐使用）。除此之外，中西医结合有利于控制病情，通过中医制剂如银翘散合白虎汤、宣白承气汤合参萸汤等，能够对病情起到缓解、治疗的功效。中毒性细菌性痢疾什么是中毒型细菌性痢疾？
中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型，病原是痢疾杆菌，属于肠杆菌的志贺菌属，分志贺菌、福氏菌、鲍氏菌、宋内氏菌等四群。我国以福氏志贺菌为主，其内毒素从肠道壁吸收入血，引起发热、毒血症及急性微循环障碍。往往有起病急、突然高热40℃、反复惊厥甚至发生脑疝、呼吸衰竭、休克、昏迷等特征。此病多见于2-7岁健壮儿童，病死率高。其临床表现分为四型：休克型早期可见精神萎靡，面色苍白，四肢厥冷，呼吸加快，血压正常或偏低，脉压小，可伴随多系统多脏器功能障碍。脑型反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期嗜睡、呕吐、头痛和血压偏高、心率缓慢。随着病情发展可呈现呼吸节律不起、暂停，瞳孔大小不等，对光反射消失，节律不齐深圳呼吸停止。肺型又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。混合型上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高，严重患儿还往往伴有DIC、肾衰竭等症状。细菌性痢疾的检测和诊断：初步诊断：大便常规：2-7岁健壮儿童，夏秋季突发高热，伴随有反复惊厥、脑病和休克者，应考虑中毒型痢疾，可用肛拭子或灌肠取粪便镜检有大量脓细胞或红细胞；血清学检查：白细胞总数升高至10-20×/L以上并以中性粒细胞为主、PCT有升高到0.5ng/mL以上、C反应蛋白大于6mg/L等。确诊：核酸杂交或PCR可检查到患儿粪便中的痢疾杆菌核酸阳性；痢疾杆菌特异性多价抗体有滴度升高。治疗常用方案：中毒型细菌性痢疾属于病情凶险类的疾病，需要行及时有效的抢救。但是志贺菌属细菌对多种药物具有很高的耐药性，给治疗带来一定的难度，对某些药物则敏感。如下表中志贺菌属中四个菌群对各种常用抗生素的敏感性进行统计，发现对多数头孢类、氨苄霉素、喹诺类、氨基糖苷类耐药性很高，对哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦则敏感。急性感染是儿科临床最常见问题，导致感染的最常见病原是细菌(真菌)和病毒。感染早期临床表现缺乏病原特异性，但细菌与病毒感染的临床经过、治疗措施差异明显，早期鉴别有利于尽早实施适宜治疗，避免抗菌药物滥用，减少临床误判风险。仔细分析评估临床表现及基本辅助检查信息，进行有鉴别意义的检测是目前可行方法。鉴别细菌及病毒感染的检测方法和技术近年来快速发展，是本领域具有临床实用价值的重大进展。
一、临床表现评估及鉴别意义急性感染早期临床表现，病原特异性不强。但病史、体格检查、基本辅助检查信息的仔细采集和分析，对判断感染病原有重要意义，并为进一步评估及处置提供方向。
1、病史及体格检查
某些病毒感染具有特征突出的经过，如发热与出疹间隔、出疹顺序、皮疹特点、退热时间、特异性体征等。具有上述特征的病毒感染性疾病有麻疹、风疹、水痘、幼儿急疹、手足口病、流行性腮腺炎等。某些细菌感染也具有特征性临床改变，如链球菌感染出现粟粒性充血性皮疹，铜绿假单胞菌血流感染出现深脓疱疮，金黄色葡萄球菌感染与皮肤脓疱及组织坏死，肺炎克雷伯菌感染与眼内炎均有密切相关性。但许多阳性球菌均可产生红疹毒素，导致猩红热样皮疹；脓疱疮样皮疹，除铜绿假单胞菌感染外，其他感染，如恙虫感染等，也会出现类似皮疹。细菌感染病原相关特征性临床表现，不如病毒感染更具病原特异性，很难仅凭临床表现做出病原诊断，但却可以为进一步评估与初步抗菌药物选择提供方向与依据。有荟萃分析探讨呼吸道感染临床表现与微生物病原的关系，纳入符合要求的临床研究47项，时间跨度逾20年(至年)，纳入病例例，其中例儿童，尽管典型临床特征与特定感染病原之间关系密切，如发热、头痛与流感病毒感染，咳嗽、喘息、呼吸困难与呼吸道合胞病毒感染有显著相关性，但仅凭临床特征不能明确病原诊断，实验室检测仍然是明确感染原的关键。应鼓励临床进行适宜的病原学检测，以免出现不必要或缺乏针对性的抗感染治疗。未来，基于信息系统的症状组合决策模型，"智能"决策软件及针对性地病原诊断检测，可能更有助于提供最佳临床实践。
2、辅助检查
血常规、C-反应蛋白、血清降钙素原、血沉、尿常规、胸片、症状体征阳性部位的超声检查、头颅CT、脑脊液检查等。
临床医生熟悉利用上述基本辅助检查信息，结合病史和体格检查，初步判断急性感染性质，大致区分细菌或病毒感染。如头颅CT影像显示脑膜影像对比度增强，往往提示感染，而非感染炎症性疾病较少累及脑膜；头颅MRI弥散加权成像有助于诊断颅内化脓性感染位置和特征，在区分细菌感染和其他病因方面有重要价值。
二、区别细菌、病毒感染有价值的检验方法PCT等较为常用的炎症标记物因临床医生比较熟悉，不在此说明。本节内容主要阐述近年已在临床应用或短期内可能临床应用，在明确病原诊断方面价值较高或前景良好的实验检测项目。应指出的是细菌培养及其药敏分析，仍然是确认细菌感染的金标准。
1、人中性粒细胞载脂蛋白
主要存在于人外周血中性粒细胞二级颗粒中，在肾、胃肠道、支气管、胸腺、胰腺等组织有少量表达，正常情况下体液HNL水平稳定，某些病理生理情况下，如细菌感染、宿主对移植物排异、急性肾损伤时，HNL由活化中性粒细胞或损伤上皮细胞释放至细胞外，致血或尿液等体液中HNL含量短时间内迅速升高。采用全血标本，分析时间在10～20min内，这是开发即时检验的基本理念。有研究探讨HNL的POCT技术，采用甲酰蛋氨酸-亮氨酸-苯丙氨作为中性粒细胞激活剂，预激活全血中性粒细胞，使中性粒细胞释放已被细菌感染活化的颗粒。检测时间15min，具有高度实用价值。
2、聚合酶链反应
PCR的发展给病原微生物检测带来了革命性变化，通过PCR体外扩增病原微生物核酸，使高灵敏、高特异检测单个病原微生物成为现实。具有快速、简便、重复性好、易自动化等突出优点。PCR技术能在一个试管内将所要研究的目的基因或某一DNA片段于数小时内扩增至十万乃至百万倍，是分子生物学领域的里程碑，在明确病毒或细菌病原诊断方面发挥极其重要作用。应注意的是，细菌、病毒死亡后，其核酸成分可能存留数日甚至更久，检测结果判读应注意结合临床变化。
3、高通量二代基因测序技术
NGS具有高通量、多病原特点。包括全基因组测序、全外显子组测序、目标区域测序和宏基因组测序。可在1次测试中运行多个病原体，也可分析一个患者的多菌种临床样本。随技术进步，其测试成本明显降低。医院感染性疾病暴发调查、未知病原体的鉴定、监测病原体特性变化及传播途径；针对临床个体患者，可发现常规极少检测的特殊病原体。在检测技术灵敏性良好的前提下，其阴性可助于除外相关感染，其阳性结果特异性及与临床现存感染的关系需仔细分析、判读。
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