引言：
经皮冠状动脉支架置入术（percutaneouscoronaryintervention，PCI)可有效的实现狭窄、闭塞血管的再通，早期、持续、完全的恢复心肌细胞血液供应，从而缓解冠心病患者的临床症状，降低心脏不良事件发生率，提高患者的生活质量。PCI术后为防止支架内血栓形成必须常规接受双重抗血小板治疗，而抗血小板治疗并发上消化道出血（uppergastriointestinalhemorrhage，UGH）的发生率为1.2%～2.3%，并呈逐年增多的趋势,严重者可危及生命。因此及时发现和处理PCI术后上消化道出血对预防支架术后不良事件的发生具有重要意义。病例简介：
患者曹某某，女，74岁，因发作性胸闷、胸痛10余天于10-04以1.急性冠脉综合征2.心力衰竭心功能Ⅳ级3.高血压病3级（极高危）4.2型糖尿病5.慢性支气管炎收入院。入院时生命体征：T36.2℃，P次/分，R18次/分，BP/81mmHg心电图：窦性心律、V3-V5导联ST段压低，ⅡⅢavFV3-V6导联T波倒置。入院后心脏彩超示EF19%，左心增大；腹部超声示提示：双侧胸腔积液。予以阿司匹林、替格瑞洛等抗凝抗血小板治疗；予以匹伐他汀钙片调脂稳定斑块；予以螺内酯、速尿等利尿减轻心脏负荷及对症支持治疗；并予以胸腔置管引流胸腔积液。10-09复查心脏彩超示EF30%，左心增大。排除手术禁忌症后于-10-:20行冠脉造影示;LAD中段弥漫性病变，狭窄最重90%，LCXOM发出前狭窄95%,对LAD及LCX行PCI处理,植入支架2枚。10-:10患者返回病房后诉恶心，无呕吐，18:30-20:小时内大便2次，均为黑便，约g。急查血常规示：血红蛋白:88g/L↓大便沉渣分析+潜血：性状:软;隐血试验:+;凝血六项：凝血酶时间:22.90S↑;活化部分凝血活酶间:.90S↑;D-二聚体测定:1.16mg/L↑;联系综合外科、消化科会诊，协同诊治；治疗上禁饮食，停止阿司匹林、替格瑞洛等抗凝药物，予以控制血压、营养心肌、抑酸护胃保护胃黏膜及对症治疗，并于10.:00给予病毒灭活冰冻血浆ml静脉输注，于23:20给予红细胞2u静脉输注。10.10日夜间患者再次出现黑便3次，复查血常规示血红蛋白83g/L↓,贫血较前加重，为进一步诊治，特请消化内科会诊，遵医嘱给予奥曲肽静脉泵入加量、艾斯奥美泵入加量、加用凝血酶口服，并给予适当补液扩容。10-:50遵医嘱再次给予红细胞2u静脉输注。10.12复查血Rt+CRP：血红蛋白:86g/L↓肾功：肌酐:umol/L↑;尿酸:umol/L↑;尿素氮:17.47mmol/L↑;患者未再出现黑便，血红蛋白未再下降，考虑未再出血。10-13晨查体无异常，双下肢无水肿。复查患者血常规血红蛋白90g/L较前好转；血尿素氮15.7mmol/L,较前好转；患者未再出现黑便。遵医嘱指导患者进食流质饮食，临时给予90mmg替格瑞洛口服，继续遵医嘱给予适当补液治疗。10-18患者未再出现黑便，进食稍好转，活动后胸闷、气喘不著。患者及其家属要求出院协助其办理出院手续。治疗及转归：
图一：
图二：
图三：
图四：
备注：1.10月4日入院第1天常规利尿；2.10月5日入院第2天，胸引第1天；3.10月7日入院第4天，胸引最后一天拔管；4.10月9日消化道出血后补液扩容；5.10月11日补液扩容第3天，小剂量单次利尿；6.10月12日补液扩容第4天，加大利尿剂量，微量泵利尿；7.10月14日补液,第6天，停用利尿泵；8.10月15-16日小剂量单次利尿。同时注意患者呼吸困难程度及全身液体潴留程度。分享理由：
1据研究显示：使用抗血小板药物易发生消化道损伤的高危人群包括(1)年龄≥65岁的老年患者；(2)既往有消化道出血、溃疡病史；(3)既往有高血压、糖尿病史；(4)多重抗凝抗血小板药物联用；(5)合用非甾体类抗炎药(NsAIDs)或糖皮质激素；(6)幽门螺杆菌(HP)感染、吸烟、饮酒等。2AMI时应激反应致使胃黏膜血管痉挛、缺血，代谢异常，促使胃黏膜上皮细胞膜脱落，黏膜糜烂、溃疡、坏死，而发生急性胃黏膜出血。
3PCI术后大量出血可导致血容量减少、心率、心肌耗氧量增加，而心肌灌注减少；同时应用奥曲肽止血的同时，收缩内脏血管亦使得心肌灌注量减少。大出血治疗过程中常需要停止抗凝、抗血小板等抗栓治疗，使得心肌发生再缺血和支架内血栓形成的风险明显增加。
4患者术后出血给予扩容、补液治疗，但患者为心功能Ⅳ级，EF30%,补液过多过快会诱发患者急性左心衰。
病案分析，反思总结：
1对于PCI术前、术后患者我们护理人员需要充分评估。案例中患者74岁高龄，既往高血压、糖尿病病史，既往于家中长期服用阿司匹林非甾体类抗炎药，入院后于10-04至10-09术前持续应用多种抗凝、抗血小板药物治疗，10-09术中经历了低分子肝素化。对于此种高风险人群护理上要做好消化道出血的预防工作，如遵医嘱预防性应用抑酸保护胃黏膜药物；同时提高警惕，加强观察和护理并做好健康教育。观察患者的血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度以及意识状态等，观察患者有无腹痛、腹胀、反酸、恶心、头晕、出汗、肠鸣音活跃等出血先兆。一旦出现UGH立即汇报医生，马上实施对症处理。避免呕吐、咳嗽等动作使胃黏膜震破、撕裂致使病情更加恶化。由于患者应激反应增强，焦虑增强，植物神经系统反应相应增强，会加重上消化道出血症状，所以对于突发的病情变化给予患者必要的心理护理也尤为重要。
2对于已经出现UGH患者还应反复观察患者呕血与黑便的量、次数、性状，并估计出血量。观察判断是否会再次出血，比如黑便次数增多，粪质稀薄，肠鸣音亢进；血红蛋白测定不断下降，网织红细胞增高；在补液充足，尿量正常的情况下血尿素氮持续增高。10-13患者血红蛋白较前好转，血尿素氮较前好转，未再出现黑便，判断无再次出血征象，遵医嘱指导患者进食，并遵医嘱加用抗凝药物。
3PCI术后UGH使发生心肌再梗及支架血栓的概率增加。因此，要对患者持续床边心电监护，严密观察患者的心律、心率，询问有无胸闷、胸痛症状，警惕心脏不良事件的发生。同时对于该高龄长期卧床患者,血容量下降、停用抗凝药物VTE风险增加。要严密观察患者下肢有无肿胀、胀痛，必要时及时给予下肢B超检查以明确有无DVT发生。预防DVT要教会患者床上踝泵运动及指导患者家属给予正确的下肢按摩。
4根据心衰患者容量管理流程与医师共同评估PCI术后UGH患者的容量状态，严格按照容量管理目标护理病人，准确记录24小时出入量，必要时补液扩容的同时遵医嘱给予利尿治疗，避免急性心衰的发生，并同时严密监测患者电解质情况。补液、扩容的同时密切监测患者有无劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，有无咳嗽、咳痰、咯血，其中粉红色泡沫痰为急性左心衰的典型症状。
(医院相燕)
参考文献：
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2.党新云.经皮冠状动脉介入治疗术后上消化道出血患者的观察和护理[J].国际护理学杂志,,32:-.
3.张铁钧，苏彤春，纪宪峰.例急性心肌梗死PCI术后合并上消化道出血严重程度相关危险因素分析[J].中国医师杂志,l,13（2):-.
4.吴思婧,刘宇扬.抗血小板治疗相关消化道出血浅析[J].中国介入心脏病学杂志，5,23(1):30-33.
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