前言
抗肿瘤药物治疗包括细胞毒药物化疗（以下简称化疗）、靶向治疗和免疫治疗，其中化疗导致的恶心呕吐（CINV）最为严重，研究最为深入并且疗效确切，其他两种药物所致恶心呕吐均参考CINV的原则处理。
CINV可明显影响患者的生活质量，降低患者抗肿瘤治疗的依从性，从而影响疗效。本文就1例化疗后发生爆发性呕吐的病例进行分析，以期为临床提供参考。
病情回顾
患者，男，50岁，身高cm，体重58.5kg，体表面积1.74m2。今年4月发现左肺上叶鳞癌，分别于04.25和05.19进行化疗，具体方案：紫杉醇mgd1，顺铂60mgd1，d2。化疗后于06.22在全麻下行左肺癌根治术（左肺上叶切除、淋巴结清扫术）和肺动脉袖式成形术，手术顺利。病理报告提示“左肺上叶”鳞状细胞癌，低分化，支气管周围淋巴结（1/1）及送检“第10组”淋巴结（1/2）见癌转移。此次入院拟行术后辅助化疗，以“肺恶性肿瘤化疗”于.07.25收治入院。
患者诉无烟酒嗜好，也无高血压、糖尿病、慢性支气管炎及冠心病等慢性疾病史；否认肝炎、结核和疟疾等传染病史；否认药物过敏史和食物过敏史；否认输血史。已婚已育，配偶及子女体健。
辅助检查
入院查体：体温36.0℃，呼吸频率18次/分，心率84次/分，血压98/70mmHg。神清，气平，口唇无绀，气管居中。双肺呼吸音清，左肺呼吸音稍弱，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导未及异常。
全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及。双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。
入院诊断：左肺上叶鳞癌术后（pT2bN2M0IIIa期）PS0分
辅助检查
治疗经过
患者入院后予休息，完善相关实验室检查：血常规正常，肝、肾功能正常，癌症标记物正常，甲胎蛋白异质体和异常凝血酶原正常。
07.26胸部CT示：
1.左肺上叶术后改变，左侧胸腔积液；
2.双肺散在少许慢性炎症，两肺多发结节；
3.右侧第4肋骨密度异常。
心电图示窦性心率，V2-V4存在异常Q波。排除化疗禁忌症后，决定予顺铂60mg（d1、d2），联合紫杉醇（白蛋白结合型）mg（d1、d15）方案化疗。
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07.28使用顺铂60mg及紫杉醇（白蛋白结合型）后，开始出现胃肠道不适，有恶心感。
07.29注射完顺铂60mg后，当天晚上开始发生恶心呕吐，临时给予盐酸甲氧氯普胺注射液10mg，止吐效果不明显。
07.30患者呕吐次数增加，白天约7-8次，不能进食。急查电解质：钾3.21mmol/L，钠.6mmol/L，氯93mmol/L，碳酸氢盐33.1mmol/L，提示低钾血症。予氯化钾注射液1g、乳酸钠林格注射液mL维持电解质平衡；注射用泮托拉唑钠40mg、枸橼酸莫沙必利片5mg、铝碳酸镁咀嚼片等抑酸护胃；盐酸托烷司琼注射液5mg、盐酸甲氧氯普胺注射液10mg、维生素B6注射液0.2g，地塞米松磷酸钠注射液20mg止吐。患者当天晚上呕吐情况加剧，约每1小时呕吐1次。
07.31早上进行治疗组组内讨论，药师建议给予奥氮平5-10mg或阿瑞匹坦止吐，医师综合考虑后予奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊1粒post。给药后当天下午患者呕吐次数减少，但仍胃纳差，精神较差，不能进食，因此继续给予肠外营养支持。
08.02患者已无恶心呕吐，但仍觉乏力，食欲下降。
08.10患者经一周休息，身体情况好转，于08.10予注射用紫杉醇（白蛋白结合型）mg化疗，化疗前予盐酸托烷司琼注射液5mg、盐酸甲氧氯普胺注射液10mg、维生素B6注射液预防呕吐。此次化疗后患者未发生恶心呕吐，复查血常规及肝肾功能均正常，于08.12出院。
用药日志
药师分析如下：
1
该患者属于哪一类化疗后呕吐？
按照发生时间，CINV通常可分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型[1]，详见下图。
本例中的患者在化疗前已经使用了托烷司琼、地塞米松、甲氧氯普胺等预防处理，但是化疗后24h内仍出现恶心呕吐，因此是属于爆发性呕吐。
2
患者为什么会发生爆发性呕吐？
化疗药物顺铂致吐风险高
化疗药物诱导的呕吐反应的发生率主要与所使用化疗药物的致吐性相关[2，3]。目前已有多种针对化疗药物致吐性的分级系统，临床普遍采用的是4分级法，将化疗药物按照未进行预防处理时发生急性呕吐的风险比率分为高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级[4]。
本例患者使用的顺铂为高风险致吐等级（呕吐发生率＞90%），紫杉醇白蛋白结合型为低风险致吐等级（呕吐发生率10%-30%）。
化疗前没有给予足够强度的预防呕吐方案
对于高风险致吐等级的化疗药物，推荐在化疗前采用三药联合方案，首选5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂的联用方案；沙利度胺+帕洛诺司琼+地塞米松可以预防初治化疗患者的延迟性恶心呕吐，在减轻厌食方面也有优势；此外，国外指南[4]还推荐在三联方案上联合使用奥氮平，剂量为每日5-10mg。
本案例中患者的预防方案仅使用了5-HT3受体拮抗剂托烷司琼和地塞米松，属于中致吐风险预防方案，因此不能达到防止呕吐的预期。
其他原因
除上述两个原因之外，CINV的发生率和严重程度还会受到多种因素影响，包括化疗药物的使用剂量、给药方式、放疗的靶区和患者的个体差异等[2]。
根据《非小细胞肺癌诊疗指南（年）》[6]及相关药品说明书，TP方案为常用非小细胞肺癌一线化疗方案，紫杉醇白蛋白结合型推荐剂量为mg/m2，顺铂75mg/m2。本例患者体表面积1.74m2，通过计算可得，该患者本次化疗药物理论总剂量应为：紫杉醇白蛋白结合型mg，顺铂.5mg。实际给药剂量：紫杉醇白蛋白结合型mg，稍高于理论剂量；顺铂mg，低于理论剂量。虽然紫杉醇白蛋白结合型属于低致吐风险类化疗药物，但是由于实际使用剂量超出理论剂量的15%，也有可能增加致吐风险，再加上顺铂本来就是高致吐风险的化疗药物，即使使用了预防呕吐的方案，仍可能会发生延迟性呕吐[5]。
此外，该患者年龄50岁，与老年患者相比，年轻患者发生恶心和呕吐的频率较高，呕吐更难控制[5]。且患者在本次化疗前曾进行左肺癌根治术，机体基本情况较差，这也是增加呕吐发生率的原因之一。
3
该患者的爆发性呕吐如何处理？
对于爆发性呕吐，应立即重新评估药物致吐风险、疾病状态、并发症和治疗，注意各种非化疗相关性致吐原因，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常，或其他合并症[2]。除对部分非化疗相关性致吐原因进行对因干预外，首先考虑进行“解救性治疗”。解救性治疗的基本原则是酌情给予不同类型的止吐药，以下方案均可作为解救性治疗方案的选择[5，1]：
①若预防方案未包含NK-1受体拮抗剂，可考虑增加该药；
②从含NK-1受体拮抗剂的三联方案转变为含奥氮平的三联方案，或从含奥氮平的三联方案转变为含NK-1受体拮抗剂的三联方案或含沙利度胺的三联方案；
③NK-1受体拮抗剂联合奥氮平四联方案；
④在方案中增加其他作用机制的药物（如多巴胺受体拮抗剂或氟哌啶醇）；
⑤调整5-HT3受体拮抗剂的给药剂量或给药频率；
⑥更换5-HT3受体拮抗剂的种类；
⑦增加抗焦虑药物；
⑧对于接受非根治性化疗的患者，如在调整止吐药物后仍然不能耐受或不愿意继续原方案，可考虑更换其他致吐风险更小的化疗方案；
⑨增加抑酸剂（H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂）。
综上，药师提出，根据患者的呕吐预处理方案，可考虑增加NK-1受体拮抗剂，如阿瑞匹坦、福沙匹坦等；也可以考虑增加奥氮平5-10mg每日1次口服；或者把目前使用的格拉司琼转换为帕洛诺司琼。医师综合考虑决定使用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊1粒口服，奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊是复方制剂，兼具NK-1受体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂的作用机制，患者使用后呕吐情况明显好转。
同时药师建议，患者下次化疗前，可使用Dranitsaris评分系统[3]更准确便捷、更个体化的预测其CINV发生风险，从而优化CINV管理和后续疗程调整用药。止吐治疗应先于抗肿瘤治疗，制订个体化的防治方案，同时加强宣教和心理疏导，及时恰当地处理抗恶心、呕吐药物的不良反应，方能达到“无呕”的治疗目标。
Dranitsaris评分系统系统的风险评分算法
基于Dranitsaris评分系统调整CINV用药
参考文献（有误，详见勘误）：
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(年版)[J].中华糖尿病杂志,,10(01):4-67.
[2]陆进,杜守颖.中药临床药师基本技能与实践[M].北京:人卫出版社,:.
[3]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志,,11(1):15-28.
[4]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(年更新版)[J].中华内分泌代谢杂志,(06):-.
[5]糖尿病肾病多学科诊治与管理共识专家组.糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识[J].中国临床医生杂志,,48(5):-.
[6]AvogaroA,GiaccariA,FiorettoP,etal.AConsensusStatementfortheclinicaluseoftherenalsodium-glucoseco-transporter-2inhibitorDapagliflozininpatientswithtype2DiabetesMellitus[J].ExpertReviewofClinicalPharmacology.DOI:10./12433...
[7]中华医学会内分泌学分会.胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识[J].中华内科杂志,,59(11):-.
[8]BaskaA,LeisK,Ga??zkaP.Berberineinthetreatmentofdiabetesmellitus:areview[J].EndocrMetabImmuneDisordDrugTargets.DOI:10.2/5.
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周绮霞
临床药师
医院呼吸内科END
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