腰痛
按惯例，每周四上午全科大查房由各个医疗主诊组轮流提供一两个病例，原则上要求是诊断尚未明确或治疗方案需要征求大家意见的疑难或危重的住院病例，也可以是旨在分享诊治经验的罕见或不典型病例。
在现代医学条件下，诊断不清的所谓疑难病例只会是少数，而且越来越少。有些病例即使一时诊断不清楚，专科医生都知道下一步应该采取怎样的手段，集体讨论在大多数情况下并无必要性。譬如说，肺部CT发现病灶，经过呼吸道或其他部位标本细胞学或病原学检测、支气管镜活检、超声或CT引导下经皮肺活检、或内科胸腔镜活检等循序渐进的程序，绝大多数病例都能得到明确的诊断。对于极少数经过上述过程仍然不能解决困难的患者，我们还有最后的王牌，那就是邀请胸外科医生代劳动用外科胸腔镜进行肺活检，亦即民间所说的“开胸肺活检”。经过“开胸肺活检”还不能明确诊断的才算得上是真正的疑难病例，这种情况在朝阳呼吸不到1‰。唯一让我们感到头痛的地方在于，一些患者不愿意或不能耐受各种肺活检操作。
上周四由陈雅宁大夫主诊组提请讨论的是一例罕见慢性感染病例，这是我第一次听说的“惠普尔养障体肺炎”。该患者为68岁的老年女性，主诉“间断咳嗽、咳痰、发热五年余，再发两个月”，CT显示右上肺单发结节病灶，病程中多次反复使用抗菌药物治疗。每一次经大约十天的抗菌素药物治疗之后发热消退，但肺部病灶逐渐缓慢扩大。本次来朝阳呼吸求诊住院之后，陈大夫收集支气管肺泡灌洗液送检全基因二代测序，结果回报“惠普尔养障体（序列数）”。
“我第一次碰到惠普尔病，其实咱们科过去一年总共诊治了五例，似有增多的趋势。”陈大夫在大查房时发言道。
“有来自病灶的病理学或病原学检查依据吗？”我习惯性发出这样的疑问。
“惠普尔病多累及胃肠道，追问病史发现，该患者确有反复腹泻和便秘等消化道症状。很遗憾，她八个月前因为胃间质瘤做了胃大切除术，目前一般情况较差，不能耐受胃肠镜检查，所以拿不到消化道的病理学依据。”
“就只有二代测序阳性结果吗？”
“是的。我们打算将这五例患者的病例资料整理一下，您看有没有可能拿出去发表？”
“昨天收到病例摘要之后，我自己上网检索了国内外的研究动态，没有发现国内报道过累及肺脏的惠普尔病确诊病例，国外的报道也很零星。今天大查房的这个病例非常好，你们准备的材料非常充分，让大家学习到了很多相关的知识，尤其是进一步认识到二代测序技术在罕见感染性疾病鉴别诊断中的价值。该病例作为大查房的病例、在国内会议进行交流、或者在互联网与同行分享，质量都非常高，但要作为学术文章发表到正式的医学杂志上肯定不行。”
“为什么？不是在下呼吸道标本中发现了高拷贝数的惠普尔养障体序列吗？”
“作为分子学检测技术，目前的二代测序技术还无法完全解决假阳性和假阴性问题。即使这五例患者的检测结果是可靠的，惠普尔养障体也有可能是死菌。即使是活菌，有可能只是定植菌，不一定是病原菌。即使是病原菌，有可能只是多重感染致病菌中的一种。此外，随访时间太短，还不足以评价现用抗生素方案的治疗反应。”
“听您这么一说，今天的病例还真不宜公开发表。”
“任何一种呼吸疾病，不管是肿瘤还是免疫性疾病或感染，离开病灶的病理学、免疫学或病原学等直接的证据，都谈不上确定诊断。既然不是确诊的病例，当然不可能被接收发表在严肃的医学杂志上。另一方面，哪怕符合了公认的临床诊断标准，在撰写论文时也必须提供病理学发现作为对照，否则不能算是严谨的临床研究。”
“明白了。”
今天讨论的是一例已经出院的肺癌病例，一个重要的讨论点是“并发出现了胸腔积液的肺癌患者是否还能手术治疗”？这是一位60岁的男性患者，CT显示右肺下叶块状致密影，考虑恶性，并淋巴管炎；右侧胸膜局限性增厚，右侧胸腔少量积液；右肺中叶内侧段局部肺不张可能；纵膈淋巴结增大。与几乎所有的其他原发性肺癌患者，这位患者在朝阳的病理学诊断、免疫组化和基因检测过程非常简单和顺利，年7月27日支气管镜检查发现右下叶内基底段开口略狭窄，前、外、后基底段开口明显狭窄，考虑恶性病变可能性大。病灶活检病理诊断为鳞状细胞癌，并在气管隆突下重大的淋巴结发现了转移的鳞癌细胞。
“拿出这个病例来讨论的理由是，”肺部肿瘤专业组组长张育涵大夫说：“该患者不好判断是处于局部晚期还是到了晚期，病灶靠近肺门而且范围很大，已经出现气管隆突下淋巴结转移，并发肺不张、阻塞性肺炎和胸腔积液。当初在决定立即给予手术、新辅助化疗、或者新辅助免疫治疗时拿不定主意，胸外科大夫的意见倾向于认为手术切除不干净，立即手术可能利少弊多。”
“除了发现第七组纵膈淋巴结转移，”我问道：“还有其他远处组织器官转移的证据吗？”
“头颅磁共振未见脑内转移病灶，全身PET-CT扫描也没有发现其他远处转移病灶。”
随着医学科学的迅猛进步和医生观念的转变，现代医学早就从“专科时代”进入到了“专病时代”。在实际工作中，我一般只看胸膜疾病、哮喘和慢阻肺。由于肺癌的诊治技术进步特别神速，除了专攻肺癌的专科医生，呼吸科其他专业组的医生几乎不再有能力参与制定肺癌的治疗方案。就我本人而言，不但不熟悉各种靶向和免疫治疗药物的药理和毒副作用，甚至连药名都记不完整。至于说到化疗方案，就更越来越生疏了。
参与管床的朱莉大夫介绍该患者去年的治疗过程，她说：“患者临床分期为IIIb期。多学科会诊的综合意见是，因为是中央型鳞癌，术前单独给予新辅助化疗，不管用啥方案都不会取得好疗效；所有的基因突变检测都是阴性结果，没有可能使用靶向治疗药物；尽管免疫组化检测结果显示原发肿瘤组织和转移淋巴结中PD-L1的阳性率仅分别为＜1%和＜10%，但考虑到不少高表达的患者应用阻断PD-1/PD-L1通路的免疫治疗药物不一定显效，而不少低表达者却有良效的事实，我们先后于年8月18日和9月7日开始给予阿替利珠单抗加联合使用白蛋白紫杉醇和卡铂的化疗。
“年10月6日复查CT，发现除了胸腔积液较一个月前显著减少，其他病灶包括右肺下叶肿块影、右肺中叶内侧段局部肺不张、淋巴管炎改变、以及纵隔淋巴结增大等变化不大。胸外科医生于10月12日行外科胸腔镜辅助右侧开胸右肺下叶切除加淋巴结清扫术。
“10月13日病理检查结果回报，最让人惊诧的病理改变是，整块切除出来的肺组织包括其中的肿瘤未见鳞癌活细胞，只在肺组织内支气管周围见到多灶坏死伴细胞残影。清扫出来的淋巴结共有六组二十二枚，只在第七组七枚淋巴结中的两枚发现了肿瘤细胞，其中的一枚见到肿瘤细胞坏死及其细胞残影。”
朱大夫汇报完了治疗过程，张大夫补充说道：“现在回过头来看，当初制定的治疗方案是正确的，患者得到了最大的治疗效益。作为新辅助免疫治疗，阿替利珠单抗在术前中的应用价值，国内外的经验都十分有限。从本例来看，尽管新辅助免疫治疗加化疗治疗两个周期之后，CT影像学变化不大，但肿瘤中的恶性细胞几乎全部被杀死，这就为手术摘除肿瘤创造了条件。昨天，我们电话随访了患者，目前一般情况非常好，希望已经实现了根治的目标。”
“确实很神奇，”我接着说道：“多学科协作治疗方案救了他一命。不要说太久远之前，就在三年之前，这样的患者几乎没有活路。国外的研究表明，各种恶性肿瘤即使进展到了胸腔积液阶段，仍有5%的患者具有手术治疗的机会，因为此时胸腔积液并非由肿瘤转移引起，而是淋巴管系统受压或低蛋白血症所致。另一个更加有意思的问题是，即使出现了胸腔转移并恶性胸腔积液，或许仍然有机会经新辅助免疫治疗加化疗治疗数个周期之后术切除原发病灶。随着更有效、毒副作用更小的免疫治疗药物的问世，此种前景越来越光明。”
由于诊断技术大大提高，越来越多的肺癌患者能在早期得到诊断。完全是得益于不断涌现的靶向和免疫治疗药物进入临床使用，越来越多的晚期肺癌患者的命运得到了彻底的改观。如今，肺癌在我国已经被定为慢性病。关于新辅助免疫治疗，还有众多悬而未决的问题有待进一步研究，这些问题包括：新辅助免疫治疗应该进行几个周期？新辅助治疗至手术多长时间为最佳？患者的长期生存获益如何？如何评估疗效和确立预测转归的指标体系？等等。
说明：这两个病例都是真实病例，之所以以小说的形式来介绍，是因为出于配合为未来写小说准备素材的考虑。
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