作者：江山来源：医脉通
有很多这样的情况：来了一个大量胸腔积液的患者，我们准备去做胸腔穿刺抽液（更多的时候是放置深静脉套管引流，方便，损伤小，避免反复穿刺），不仅可诊断，还能治疗。一切准备就绪，穿刺针顺利到达目的地，这时候一个问题亟待解决：到底我们这次该抽掉多少的胸水呢？有人说ml，有人说ml，有人说ml，有人说有多少抽多少，有人说看心情......互相不服.....当一个问题能引发大家热烈讨论时，它就真的是一个问题了。
先来看看经典教科书是怎么说的吧！
笔者当年读书时看得最多的是6、7版内科学教材，所以一直刻在心里的数字是“首次不超过ml，以后不超过ml”，纵观国内绝大多数专著或教材，这个数字应该算为经典。协和呼吸病学认为首次不要超过ml，以后不要超过ml，在首次量上显得更为保守，毕竟大家都担心抽液过多过快会发生肺水肿。而更老的第5版内科学则只说每次抽液不要抽过ml便可，潜在意思是说首次抽液也是不要超过ml。但鉴于后来的第6、7、8三版教材均指出一个“首次不要超过ml”，我们有理由相信这是权威的，是广大医务人员的行为守则。那为什么会有、这样的数字呢，为什么不是、、、、、、.....其他数字呢。
生理学告诉我们成年男性平均肺总量是0ml（肺活量3ml+残气量1ml），以此我们推测胸腔（不算纵膈）的容积也应该是0ml左右，那么单侧胸腔约2ml。一个大量胸水的患者，我们一次性抽走ml（单侧），2/5的量，挺大量了，如果一次性抽走1ml（单侧），则为单侧胸腔容量的3/5，这基本上是不能逾越的鸿沟了（《呼吸病学》第2版）。
有个细节需要指出，上述教材提到的数字多数指的是“结核性胸腔积液”的抽液量，教材并没有明确指出如果是“恶性胸腔积液”的话其合适抽液量该是多少，但临床上多认为抽液量并不会因为胸水的性质而有所变化，也就是说不管是结核性还是恶性，我们都遵循“ml、ml”这个原则。
而年英国胸科协会的胸膜疾病指南则指出：对于恶性胸液，治疗性胸穿的抽液量应视患者当时的症状而定，单次抽液量不宜1ml。国内施焕中教授（施教授在胸膜疾病上的造诣相当高）发文表示：目前没有循证医学证据支持首次胸穿抽液量要ml的说法。估计施焕中教授所说的“ml”指的就是我们的经典教材所提及的量。欧美人体型高大这是不争事实，相对应的他们的胸腔容积也比我们为大，所以他们的单次抽液量上限比我们大也能理解。
至于经典教材中“ml、ml”原则的数字从何来，笔者暂时没有找到确切出处。由于年代久远，也翻不到第1、2、3、4版《内科学》对这方面内容是如何描述。事实上这个“ml、ml”不可能是一成不变的，因为每个病人的年龄、体型、病情都不相同，我们不可能死用这两个数字，更重要的随时观察病人情况。大多数人认为抽液的速度更关键，如果速度过快，恐怕发生复张性肺水肿。但事实上有研究回顾分析了例连续入组的胸穿抽液患者，全部患者每次抽液量均大于ml，其中53%的患者抽液量为-1ml，22%为1-ml，20%为-ml（真是骇人听闻的数字），结果显示仅有1例发生复张性肺水肿，而这个人只抽了ml。可见复张性肺水肿的发生率并不高，目前也暂时没有关于抽液速度与发生复张性肺水肿关系的研究。
教材作为我们的行为守则，也是我们的法律保护武器，我们很重视它们。
你又是如何看待“ml、ml”原则的？临床上又是怎么做的呢？
参考文献
1、王晓娟，施焕中.关于胸腔穿刺的几个问题.中华结核和呼吸杂志
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