年4月14日星期六阴
今日门诊来了一位60多岁的男性患者，他笑着地对老师说：“主任，很感谢您！昨天我复查了，经过您的治疗，现在我的胸水大部分都吸收了，胁肋部也不疼了，感觉精神好多了。”
记得年1月23日患者初次就诊时，由儿子搀扶着的痛苦表情我们还印象深刻。家人诉：患者右肺Ca伴多发转移病史，曾因双侧胸腔积液住院引流，症状明显缓解，于1月8日出院，但近日复查双侧胸腔积液仍明显，以咳嗽胸闷，胁肋部疼痛，咳时更甚，呼吸欠畅为主，伴腹痛腹胀平卧时明显，纳差，胃脘胀闷，食入为甚，恶心欲吐，口干不思饮，口苦，寐差，入睡困难，神疲，二便调，平素情绪急躁。诊其舌红苔薄腻，脉细。
胸腔积液？我脑海里马上想到中医的“悬饮”。张仲景《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”可见悬饮是饮邪停留胁肋部而见咳唾引痛的病证，曾在《方剂学》中学过十枣汤治悬饮，是否可以用呢？
正迟疑着，只见老师处方如下：党参15g、干姜10g、炒白术10g、川黄连6g、吴茱萸3g、红枣6g、葶苈子30g、生麦芽30g、夜交藤30g、炙甘草6g，7剂，每日1剂，1日2次，早晚分服。同时，患者强烈要求针灸，但老师安慰道：“不要着急，先内在调理后再配合针灸，效果更好。”
1周后，患者诉咳嗽基本已愈，恶心欲呕未作，胸闷、腹痛腹胀已除，纳食增进，精神增强。但左侧卧位时，仍感胁肋部刺痛，寐差，流鼻涕、带有血丝，二便调，舌脉同前。老师改茯桂术甘草汤合葶苈大枣泻肺汤、颠倒木金散出入治之，并配合针灸治疗，处方由右尺泽、左太冲、左阴陵泉、左太溪、右少商、右三阴交、左支沟组成，1周2-3次，每次留针30分钟。
2个月后，患者自觉胁肋部疼痛已愈，余症均改善，复查彩超显示：右侧仅见少量胸腔积液。老师嘱患者仍坚持治疗。
综观此案，获效显著，请问老师的治疗思路是什么呢？
老师说，其实这是个很棘手的疾病，我们治疗的目标希望通过改善症状，逐步提高患者的生存质量，这也是中医的优势。其病原发在肺，但与其他脏腑密切相关，如何下手至关重要。
首先，我想大家看到“悬饮”，一定会想到逐水迅猛的十枣汤，该方主要针对悬饮实证，但这里能用吗？不能！患者目前的情况显然是以虚为主，根据《慎斋遗书》曰:“诸病不愈,必寻到脾胃之中。”何况患者的脾胃症状突出，如恶心欲吐，纳差，胃脘胀闷，食入为甚等。金元四大家之一李东垣《脾胃论》曰:“内伤脾胃，百病由生；治脾胃，即所以安五脏；善治病者,尤在调理脾胃。”补益中焦脾胃乃首当其冲之法，故以理中汤、左金丸作为先锋方。
第二，胸腔积液属中医“悬饮”的范畴，中医认为，悬饮乃阳虚阴盛、虚实夹杂之证，其属阴邪，非阳不运。一旦脾胃健运正常，当以治本为主，这就是方随证变。张仲景在《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之。”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”因此在脾胃功能稍有起色后，守“温阳化饮、健脾利湿”针药并用恒以治之，获效可见，但后续的仍应把握整体的基础上辨证论治。
那么针灸处方的涵义是什么呢？
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