第六节内生殖器肿块
女性生殖器各部分均可发生肿块，最常见的是炎症和肿瘤，本节主要讨论内生殖器非炎症性肿块，包括阴道、子宫、输卵管、卵巢等病变。首先我们根据发病部位及各自相应的症状特点进行描述，为诊断提供临床思路。
一、症状特点
(一)阴道肿块
1.阴道良性肿块
这类肿瘤极少见。其中纤维瘤与纤维肌瘤起源于阴道壁的结缔组织和平滑肌层，常单个生长，好发生于阴道前壁正中，基底较宽或有蒂。根据其特有硬度、表面光滑、边界清楚、能移动等待点，不难诊断。但当肿瘤变性，或感染而变软，或坏死溃烂时，易被误诊为恶性肿瘤。
2.阴道恶性肿块
原发于阴道的恶性肿瘤较为少见。凡累及宫颈口或外阴者，均应分别归属于原发宫颈癌或外阴癌向阴道扩展。尿道、膀胱、直肠与阴道毗邻，这些部位的癌肿可直接浸润至阴道前后壁、形成黏膜下肿块，最后可穿透阴道黏膜，因此阴道腺癌位于阴道前壁，应考虑原发病灶为尿道癌或膀胱癌，如临床有尿频、尿痛、血尿等症状，对诊断更有帮助。很明显局限于阴道的小癌肿，在排除内膜腺癌后，才考虑原发于阴道的恶性肿瘤。早期阴道癌患者可无明显症状，随着病情的发展，可以出现：
(1)阴道分泌物增多：初时仅有阴道分泌物增多，如肿瘤坏死合并感染，可出现不规则阴道流液，并伴臭味，如侵犯邻近血管可出现血性白带。
(2)阴道流血：早期可仅表现为接触性阴道流血，如性交后、妇检后或大便后阴道少量出血，随着病情的发展，流血症状会逐渐加重，绝经后阴道流血往往是疾病的重要信号。
(3)其他症状：当肿瘤向邻近器官和组织扩散时，可出现相应症状，如阴道后壁肿瘤犯及直肠时出现排便困难或呈里急后重，阴道前壁肿瘤犯及尿道或膀胱可出现尿频、尿急，排尿困难，肿瘤侵犯阴道旁、主韧带、宫骶韧带时，可出现下腹坠胀或腰骶部疼痛等，随着病情发展，可出现肾功能不全，继发性贫血等，也可穿破膀胱、直肠造成瘘。
(二）宫颈肿块
最常见的宫颈肿块有炎性、肿瘤样病变。肿瘤发病率以恶性肿瘤为高。因此，以宫颈肿块求医者，首先应考虑恶性肿瘤，特别要排除宫颈癌。
1.宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)
是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程，常发生于25?35岁妇女。CIN具有两种不同结局：一是病变自然消退，很少发展为浸润癌；二是病变具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈柱状上皮异位表现，未见明显病灶。
2.宫颈癌
早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：
(1)阴道流血：早期多为接触性出血；晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵蚀大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌出血较晚。
(2)阴道排液：多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭排液。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。
(3)晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
3.宫颈息肉
为宫颈或宫颈管炎性增生所致，突出于宫颈口外，有蒂，扁圆形，表面光滑红润，质软，单发或多发，易发生接触性出血，息肉极少癌变。但宫颈恶性肿瘤有时呈息肉状，故凡有息肉均需摘除，并同时送病理检查以兹鉴別。
4.宫腔或宫颈管黏膜下肌瘤
如果癌蒂宽，肿瘤与宫颈紧贴时，悬垂于宫颈口，尤其并发感染或坏死时，可有恶臭白带，很难与宫颈癌鉴别。宫腔或宫颈黏膜下肌瘤，如尚未突出宫颈外口时，宫颈显得很大，颈管变薄，宫口开大。
(三）子宫肿块
1.子宫肌瘤
是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。多无明显症状，仅在体检时偶然发现。症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。常见症状有：
(1)经量增多及经期延长：多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经最增多、经期延长。黏膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液。长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。
(2)下腹包块：肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外，患者可因外阴脱出肿物就医。
(3)白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多；子宫黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带。若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。
(4)压迫症状：子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤(峡部或后壁)可引起下腹坠胀不适、便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌人盆腔内压迫输尿管使上尿路受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。
(5)其他：常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛。
2.子宫内膜癌
是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一。早期无明显症状，以后出现阴道流血、阴道排液、疼痛等：
(1)阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。
(2)阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25%。
(3)下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经，可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。
3.子宫肉瘤
少见，恶性程度高。早期症状不明显，随着病情发展可出现下列表现：
(1)阴道不规则流血：最常见，量多少不等。
(2)腹痛：肉瘤生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂引起急性腹痛。
(3)腹部包块：患者常诉下腹部块物迅速增大。
(4)压迫症状及其他：可压迫膀胱或直肠，出现尿频、尿急、尿潴留、大便困难等症状。晚期患者全身消瘦、贫血、低热或出现肺、脑转移相应症状。宫颈肉瘤或肿瘤自宫腔脱垂至阴道内，常有大量恶臭分泌物。
(四）卵巢肿块
卵巢组织成分非常复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的部位。不同类型卵巢肿瘤的组织学结构和生物学行为，均存在很大差异。
1.卵巢良性肿瘤
肿瘤较小，多无症状，常在妇科检查时偶然发现。肿瘤增大时，感腹胀或腹部扪及肿块。检查见腹部膨隆，包块活动度良，叩诊实音，无移动性浊音。双合诊和三合诊检查可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块，多为囊性，表面光滑，活动，与子宫无粘连。肿瘤继续长大占满盆、腹腔时，可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。
2.卵巢恶性肿瘤
早期常无症状。晚期主要症状为腹胀、腹部肿块及胃肠道症状。肿瘤向周围组织浸润或压迫，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；压迫盆腔静脉可出现下肢水肿；功能性肿瘤可出现不规则阴道流血或绝经后阴道流血表现。可有消瘦、贫血等恶病质表现。三合诊检查可在直肠子宫陷凹处触及质硬结节或肿块，肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，活动差，与子宫分界不清，常伴有腹水。有时可在腹股沟、腋下或锁骨上触及肿大的淋巴结。
(五）输卵管肿块
输卵管肿瘤有良性和恶性两类。输卵管良性肿瘤极少见，其组织类型多，以腺瘤样瘤居多，乳头瘤、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、畸胎瘤等均罕见。肿瘤体积小且无症状，术前难以确诊。预后良好。输卵管恶性肿瘤有原发和继发两种。绝大多数为继发性癌，占输卵管恶性肿瘤的80%?90%，多数来自卵巢癌和子宫内膜癌，少数来自宫颈癌、胃肠道癌或乳腺癌。转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移。继发性癌首先侵犯输卵管浆膜层，组织形态与原发灶相同。症状、体征和治疗取决于原发灶，预后不良。
输卵管癌早期无症状，体征多不典型，易被忽视或延误诊断。临床上常表现为阴道排液、腹痛及盆腔肿块，称为输卵管癌“三联症”。
(1)阴道排液。最常见，排液为浆液性黄水，量可多可少，常呈间歇性，有时为血性，通常无臭味。当癌灶坏死或浸润血管时，可出现阴道流血。
(2)腹痛。多发生于患侧，为钝痛，以后逐渐加剧呈痉挛性绞痛。疼痛与肿瘤体积、分泌物积聚使输卵管承受压力加大有关，当阴道排出水样或血性液体后，疼痛常随之缓解。
(3)盆腔肿块。部分患者扪及下腹肿块，大小不一，表面光滑。妇科检查可扪及肿块，位于子宫一侧或后方，活动受限或固定不动。肿块因液体自阴道排出缩小，液体积聚后可再增大。
(4)腹水较少见，呈淡黄色，有时呈血性。
二、诊断思路
(一）病史
内生殖器肿块临床常无明显症状，仅于妇科检查时发现，而病史常可提供诊断线索。因此详细询问病史很重要，了解患者年龄、月经、婚育情况。生育年龄的妇女应注意有无停经史及停经后不规则阴道出血，以排除妊娠因素。包括如下几个方面：
(1)现病史：自觉腹形增大，或自己触到腹部包块，或其他主诉，如发病时间，自觉压迫引起腹胀、腹部不适、下坠感、食欲不振、消化不良、大小便刺激症状、腹痛等，以及活动后的影响。有无异常阴道排液，异味，是否伴有腹痛、发热等。是否有周期性腹痛，治疗经过及对治疗反应。
(2)月经史：月经初期、周期、经期、经量、血块、痛经(部位、性质、程度、起止时间）、末次月经日期、绝经年龄。
(3)婚姻史：初婚(再婚)年龄、男方健康状况、有无冶游史及性病史、有无性交障碍。采用何种避孕方法、时间、并发症。
(4)孕产史：足月产、早产、流产(包括异位妊娠、葡萄胎)次数，现存子女数。手术产史。
(5)既往史：结核、肝炎、盆腹腔感染发作史，盆腹腔手术史。
(二）体格检查
全身体检：常规检查头、颈部、甲状腺、乳房，心脏和肺部。
腹部检查：先观察腹部膨隆，手术瘢痕，静脉曲张。触诊肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛或肌紧张，如触及包块应注意部位、形态、大小、质地、活动度、表面性状及压痛。叩诊呈浊音、鼓音、有无移动性浊音。听诊注意肠鸣音。
妇科检查：注意阴道出血和排液，作阴道排液涂片和宫颈管分泌物革兰染色检查，作宫颈脱落细胞涂片。双合诊或三合诊极为重要。首先查子宫的大小、形态、质地、位置、活动度、压痛及牵引痛。再查肿块的位置、大小、形状、质地、活动度、压痛，以及与子宫的关系。
(三）辅助检查
(1)血常规：红细胞计数，血红蛋白，白细胞总数及分类。
(2)妊娠试验：尿妊娠试验常用，但血β-HCG放免试验灵敏性更高。
(3)肿瘤标志物：①血清CA：敏感性较高，特异性较差，故可用于病情监测。②血清AFP：对卵黄囊瘤有特异性诊断价值。未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者，AFP也可升高。③β-HCG：对原发性卵巢绒毛膜癌有特异性。④性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、黏液性囊腺瘤或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量雌激素。
(4)B超检查：用于诊断宫内妊娠、异位妊娠、子宫肌增、卵巢肿瘤、盆腔脓肿。可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头。彩色多普勒超声扫描可测定卵巢及其新生组织血流变化，对诊断有帮助。
(5)放射线检查：卵巢畸胎瘤可显示牙齿、骨质及钙化囊壁。
(6)CT、MRI、PE检查：可显示肿块及肿块与周围的关系，肝、肺有无结节及腹膜后淋巴结有无转移。良性肿瘤囊壁薄，光滑，囊内均匀；恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水。
(7)后宫窿穿刺：经穿刺抽出血液、脓液或腹水，有助于鉴别诊断。
(8)腹腔镜检查：可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查。可确定肿块的类型、病变范围、粘连情况。
(9)剖腹探查：在有手术指征的条件下，剖腹探查不仅明确诊断，同时也解决了治疗问题。
(10)细胞学检查：可抽取腹水或腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查。
(四）常见相关疾病的问诊及查体特点
1.宫颈癌
了解阴道流血情况，尤其是接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后出血。了解阴道排液情况，有无排液增多，白色或血性，稀薄如水或米泔样，有腥臭等。原位癌及微小浸润癌可无明显病灶，查体宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔状。
2.子宫肌瘤
是否伴有月经紊乱、月经过多，异常排液及有无异味，是否伴有腹痛、发热以排除子宫肿瘤及感染。子宫增大，无经血排出，伴有周期性腹痛者，应注意生殖道畸形和子宫积血。由于各种原因引起子宫增大的表现和病史不同，因此应仔细询问予以鉴别。体征与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚。若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。
3.卵巢肿块
病史对卵巢非赘生性肿块的鉴别十分重要。应详细系统询问月经情况，是否规律，月经量，有无痛经等。具有活跃功能的卵泡囊肿，可有月经过多、过频等功能性子宫出血的临床表现。来自中肾管残余的卵巢冠囊肿，一般无特殊症状，仅在增大时偶可感到下腹坠胀。孕、产史，最近有无流产或分娩史，如有葡萄胎，则在扪得盆腔囊肿时多半可能是卵泡膜黄素囊肿。以往有无急性盆腔炎病史对诊断炎性肿块有很大启示。不孕及痛经进行性加剧为诊断子宫内膜异位症提供了线索。
4.输卵管肿块
除按一般妇科要求详细询问病史外，输卵管乳头状瘤及原发性输卵管癌有其特异性症状，应详细询问。输卵管癌三联症，即凡中年以上妇女出现阴道排液、腹痛减轻及附近包块，均应考虑输卵管癌的可能。由于癌瘤发展过程中伞端为癌瘤组织所堵塞，当管内液体瘀积，内压上升，为了克服峡部对液体排出阻碍，输卵管蠕动加强，临床出现腹痛，随后从阴道排出，排出液体多为黄色浆液性，有时为血性，量可多可少，因而出现了为其他癌瘤所罕见的典型症状。即在腹痛发作后，阴道大量排液，随即腹痛减轻，腹部肿块明显缩小，甚至消失。
三、诊断线路图
图10-8为内生殖器肿块诊断线路图。
四、临床案例分析
患者，女性，45岁，已婚aG2P1，LMP年2月3日，因“下腹部包块2年，伴尿频3月”入院。
患者平素月经规则，初潮13岁，3~5/30天，量中，痛经无，于2年前发现下腹正中包块感大小约如拳，当时未重视，未诊治。自觉包块逐渐增大，于3月前开始觉有尿频，无尿痛排尿困难无尿血，至当地诊所按尿路感染治疗一周无效，发病以来无经期，经量改变，无腹痛，偶有肛门下坠感，未给予特殊处理，今来院治疗，子宫前位，大小约8.2cmX9.6cmX9.4cm，于肌壁间可见多发低回声结节和团块，大者位于子宫后壁，大小约6cmX4.8cmX5.8cm，边界清楚，内回声不均匀，CDFI内血流信号部分丰富，内膜厚度5mm，宫腔线显示清楚，宫腔内未见异常，双卵巢显示清楚，未见异常。超声提示：符合多发性子宫肌瘤声像图改变。遂门诊拟“子宫肌瘤”收入院。
体格检查生命体征平稳，发育正常，营养中等。神志清晰，步入病房，自动体位，皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，分泌物少，宫颈轻度糜烂，子宫前位，如孕10周大小，质硬，活动度好，无压痛。双附件区未触及异常。
辅助检查：年2月10日B超：子宫前位，大小约8.2cmX9.6cmX9.4cm，于肌壁间可见多发低回声结节和团块，大者位于子宫后壁，大小约6cmX4.8cmX5.8cm，边界清楚，内回声不均匀，CDFI内血流信号部分丰富，内膜厚度5mm，宫腔线显示清楚，宫腔内未见异常，双卵巢显示清楚，未见异常。超声提示：符合多发性子宫肌瘤声像图改变。
病史分析：根据患者病例临床特点，45岁女性，有下腹部包块史2年，包块特点位于下腹正中，有增大史，伴尿频而无排尿困难及尿痛，其他情况好。妇科检查提示子宫前位，增大如孕10周大小，质硬，活动度好，无压痛。超声提示多发性子宫肌瘤，肌瘤内部血流信号丰富，无明显月经改变及其他自觉症状。患者诊断基本明确。应注意与恶性肿瘤鉴别。由于肌瘤位于子宫肌壁间，因此，不影响月经，也无白带异常增多。近3月出现尿频症状，当地诊所以尿路感染治疗无效，考虑是肌瘤增大后压迫膀胱所致可能。进一步检查指标包括肿瘤标志物检查，排除恶性肿瘤，尿常规检查排除尿路感染引起的尿频症状。
(罗宁、程忠平）
罗宁、程忠平赞赏