发热伴右侧胸痛5天。
患者，男性，65岁，以“发热伴右侧胸痛5天”入院。患者5天前受凉后出现发热，体温最高38.3℃，伴有轻度咳嗽，活动后出现胸闷气急，深吸气后右侧胸痛，疼痛无他处放射。就诊我院，胸片示“右下肺斑片状阴影，右侧胸腔积液。”予以收住院。既往史：高血压病8年，口服“氨氯地平片”，血压控制良好。糖尿病史5年，口服“倍欣片、格列吡嗪”，血糖控制良好。无烟酒嗜好。
1.入院查体：T38.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/min，血压/80mmHg。神清，口唇无紫绀；颈软，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及肿大，两侧腋窝可及多枚浅表淋巴结肿大，质软无压痛。右下肺触诊减弱，叩诊浊音，余肺呼吸音清，叩诊清音；右肺底呼吸音低，双肺未闻及明显干湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部体征正常。
2.辅助检查：血常规：白细胞4.1×/L，中性粒细胞66.9%，血红蛋白g/L，红细胞3.95×/L，血小板×/L，C-反应蛋白61mg/L；生化正常。胸水常规：李凡他试验阳性，核细胞计数/μl,中性粒细胞0.06，淋巴细胞0.9；胸水蛋白60.5g/L,乳酸脱氢酶U/L,葡萄糖8.21mmol/L，腺苷脱氨酶35U/L；血浆血管紧张素转换酶59U/L（参考值0~45IU/L）。
胸部CT增强扫描结果:右下前胸壁下多发结节灶，两肺多发小片斑片状阴影，局部叶间胸膜增厚，两侧胸腔少-中量积液，两侧腋窝多发肿大淋巴结（图1）。
图1胸部CTA.纵隔窗示双侧少量胸腔积液，纵隔及肺门无明显淋巴结肿大；
B.肺窗见两肺散在小结节影。
支气管镜下见气管支气管腔弥漫均匀结节样突起，呈铺路石样改变；在左上、下叶分嵴及右下叶隆起样改变取多处活检。（图2）
图2气管及各级支气管黏膜弥漫分布大小均一小结节，类似铺路石样改变。
病理图文报告非干酪样肉芽肿，内见多核巨细胞聚集，抗酸染色阴性。
胸部结节病
给予患者口服强的松治疗，30mg/d,2周后减量，2周后复查患者胸腔积液完全吸收，肺部结节减少。
胸部结节病影响以纵隔和肺门淋巴结最为常见，其次是肺实质，胸膜的病变相对少见，但近年来相关的报道逐渐增加，据国内的报道发生率大约有7%，需要引起重视。结节病引起胸膜改变可以是胸膜增厚、胸腔积液，也可以为气胸，少数病例可出现血胸和乳糜胸。结节病合并胸腔积液多数是少到中量胸水，胸水的性质多为渗出液，以淋巴细胞为主，胸水ACE水平比血液ACE浓度更高。
本例急性起病，以发热和胸痛为主要表现，影像学表现为胸腔积液和肺部结节，诊断首先要注意排除结核性胸腔积液，本例胸水ADA轻度增高，但笔者没有轻易将此病当作结核处理。虽然胸膜结节病的确诊是要依靠胸膜活检非干酪性肉芽肿予以明确，但由于患者的胸水量少不适合行胸膜活检。本例CT上肺部有多发小结节，但纵隔及肺门淋巴结没有明显肿大，因此为进一步明确行支气管镜检查。
气管镜下发现气管及支气管黏膜弥漫不结节，这是结节病累及气道的典型表现，通常大小均一、分布较为均一，略微隆起于气道。伴有支气黏膜病变的结节病支气管镜下黏膜活检术可高达71.43%，而气道无结节病样改变的活检阳性率仅21.74%[1]。国内丁新民等根据是否有支气管黏膜受累将结节病患者分为受累组（A组）和非受累组（B组），发现A组血ACE水平、肺泡灌洗液中淋巴细胞比例均高于B组；而A组的自行缓解率仅15.4%，远低于B组（49.2%），A组大多数患者均需要接受糖皮质激素治疗，这些说明支气管黏膜浸润可能是结节病活动的表现之一[2]。
参考文献
[1]徐益明，张新，肖志英，等.纤维支气管镜检查诊断胸内结节病的价值[J].中国内镜杂志,,13(5):-.
[2]丁新民，段蕴铀，周筠，等.结节病有无支气管黏膜受累病例的临床特征对比分析[J].解放军医学杂志,,35(7):-.
沈凌赞赏