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摘要：
纵隔气肿是指纵隔内存在空气。可由呼吸道疾病，食管糜烂，肠穿孔或胃肠道内窥镜手术而引起。泌尿系统内窥镜手术后纵隔气肿相对较少见。近期，有学者报告了一例55岁女性经皮肾镜取石术治疗肾结石和输尿管结石后的罕见情况。该患者最终用氧气支持治疗恢复良好。
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引言：
纵隔气肿，顾名思义，就是纵隔内(除了气管内)含有不应该存在的气体,即纵隔积气。胸痛是最常见的纵隔气肿症状。其他症状和体征包括呼吸困难，咳嗽和颈部疼痛。纵膈气肿的病因很多。可能由肺泡或食管破裂伴随空气进入纵隔而引起或由肠腔穿孔，腹腔内或腹膜后间隙气体泄漏到纵隔中而导致。也可能起源于创伤，手术或胃肠道内窥镜手术等。
经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗复杂上尿路结石的常用泌尿外科手术。PCNL优于传统常规手术治疗泌尿系结石的优点包括其对病人的损伤小、打击小、术后恢复更快，成本更低。不过PCNL术后胸部并发症如胸腔积液，气胸和血胸等相对较常见。而其诱发纵膈气肿的报道却不曾见过。此处我们将介绍PCNL治疗尿路结石后并发纵膈气肿的一项罕见病例。
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病例报道
一名55岁女性，无肺部或其他慢性疾病病史，接受PCNL治疗左输尿管上段结石和肾结石。术前胸片显示无异常。手术在超声引导穿刺下向肾盏方进行，并且通路用金属扩张器扩张。碎石取出后，插入双J导管，闭合伤口但未留置肾造瘘管。手术过程平稳，但手术当晚患者主诉胸痛。查体无发热，无颈静脉怒张。血压，呼吸，心率和氧饱和度都在正常范围内。血清心肌酶正常，心电图显示无局部缺血改变。胸部X线显示左胸壁有皮下气肿，伴有纵隔和右颈部气体积聚（图一）。随后的胸腹部CT显示左肾集合系统，左腹膜后间隙存在气体聚集并延伸至纵隔内（图二）。由于未出现呼吸窘迫及生命体征恶化，故通过鼻导管给氧、控制疼痛并密切观察等保守方法来治疗。后患者症状逐渐好转。2天后复查胸部X线显示积气减少，患者恢复良好，未有任何后遗症。
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讨论
纵隔包绕气管、食管及颈部主要血管，并通过食管及膈肌与腹膜后间隙相同。食管和气管是纵隔内允许空气通过的器官。肺部和食管的一些疾病导致气体泄漏到纵膈间隙是纵膈气肿常见原因。少数情况下，源于腹膜后间隙的气体也可能扩散到纵隔。由腹膜后原因引起的纵膈积气就包括十二指肠溃疡穿孔，溃疡性结肠炎，结肠憩室炎以及诸如乙状结肠镜检查，结肠镜检查和钡剂灌肠的操作。无论腹膜后间隙积气的定位如何，尿路疾病或腔内手术引发纵隔气肿并不多见。在年有学者报告了一例由气性肾盂肾炎引起的纵隔气肿。当感染肾的微生物产生的腹膜后气体达到一定的压力阈值时，其就可能迁移到纵隔内。
PCNL是一种常见的泌尿系统手术，被认为是治疗肾结石和输尿管上段结石的主要手术方法，具有较高的结石清除率。PCNL术后的并发症并不少见。有学者报道了例患者在接受PCNL治疗后有10.5％发生并发症，包括肾盂穿孔（3.4％），胸腔积液（1.8％），出血（5.7％）和发热38.5℃。Clavien改良评分如下：无并发症79.5％，I11.1％，II5.3％，IIIa2.3％，IIIb1.3％，IVa0.3％，IVb（0.2％）和V（0.03％）。但未有文献报道过PCNL术后并发纵膈气肿。本案例报道的纵膈气肿的机理尚不清楚。医源性的气体进入集合系统和腹膜后间隙可能是原因之一。无造瘘管的手术也可能是气体进入腹膜后间隙的危险因素，因为在管道中缺乏造瘘管的支撑作用。因此，手术后通道的伤口必须紧闭，防止漏气。在麻醉期间使用呼吸机也是纵隔气肿的另一个可能原因。
纵膈气肿通常会自发消退。少数情况下，如张力性纵隔气肿可能发展为心血管疾病并威胁生命。纵隔气肿的治疗取决于诱发或促发因素的治疗，并且通常规定卧床休息。吸入氧气可能会促进积气的重吸收，并被认为是纵隔气肿的可能疗法。保守治疗后，病人康复的很好。此罕见病例提醒我们，纵隔气肿应列入鉴别诊断PCNL术后并发症。
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参考文献
C.H.Chang,Y.C.Jou,C.H.Wu,C.W.Hsieh,Pneumomediastinum:Anunusual青年白癜风有效治疗方法北京最好白癜风医院介绍