自发性食管破裂，又称Boerhaave综合征，是指健康人突然发生的邻近横膈上的食管左侧壁全层纵行撕裂。若不及时治疗，患者可因严重坏死性纵隔炎、内毒素休克而死亡。
来自美国芝加哥医科大学的González-Haba博士等报道了成功应用OTSC（over-the-scopeclip）系统及全覆膜金属支架（FCSEMS）治疗自发性食管破裂1例，发表在近期的GIE杂志上。
病例介绍
患者男，63岁，既往体健，以恶心、呕吐起病，随后出现剧烈的后背痛和严重的呼吸困难，迅速发展为感染性休克。CT显示临近食管远端的后纵隔积液积气，伴左侧胸腔积液。行左侧胸腔引医院。
急诊胃镜发现长约20-25mm的食管远端穿孔（图1），应用与OTSC配套的抓持钳靠近组织并于穿孔部位放置OTSC。为确保穿孔完全闭合，荧光镜下放置23mmx15mm的FCSEMS，并行内镜下缝合以防止支架发生移位。
图1.胃镜显示9点钟方向长约20-25mm的食管穿孔
随后，放置带有胃肠减压口的鼻空肠营养管以保证营养并防止反流。患者仍需要行双侧电视胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术以治疗脓胸。食管造影显示无漏出，予拔除鼻空肠营养管，嘱患者出院后流质饮食。
8周后，用内镜剪去除缝合线后取出FCSEMS，并发现OTSC仍在穿孔部位，成功闭合食管穿孔（图2）。
图2.随访胃镜发现OTSC成功闭合食管穿孔
什么是Boerhaave综合征？
自发性食管破裂是一种临床少见的，误诊率及病死率高的急性危重胸部疾病。一般是指健康人突然发生的食管破裂，即非直接创伤、非异物、非食管及邻近器官疾病引起的食管全层破裂，也有称呕吐性食管破裂、压力性食管破裂及非损伤性食管破裂等。
自发性食管破裂有90%以上是因剧烈呕吐时腹内压突然升高引起，由于中下段食管肌层以平滑肌为主，肌层薄，缺乏纵行肌的扩张缓冲，又处于负压的胸腔内，周围缺少包裹组织，因此最容易发生破裂。
国内有人将本病分为纵隔型、液气胸型和瘘管型三种类型。呕吐、胸痛和皮下气肿为本病三联征，但临床上有40%的患者缺乏此典型症状，约75%的患者主诉为上腹痛，并放射至胸背部，常伴腹肌紧张，酷似急腹症。呼吸困难多与疼痛同时发生，此外，食管破裂所引起的纵隔、胸膜感染，多为杂菌性，临床表现凶险，进展迅速。
需与以下疾病鉴别：出现上腹剧痛，腹肌紧张应该鉴别的疾病有消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠穿孔等；表现为胸痛、呼吸困难的疾病有自发性气胸、主动脉夹层动脉瘤、急性心肌梗死、食管黏膜撕裂症、肺栓塞等。本病病死率与发病距有效治疗时间的长短密切相关，一经确诊应急诊手术，越早越好。非手术治疗难以奏效，且无法控制病情恶化。
综上所述，当临床上遇到剧烈呕吐后突发胸背痛、呼吸困难甚至感染性休克的患者，应想到本病的可能性，及早治疗，而本篇病例报道成功应用内镜技术治疗Boerhaave综合征，具有创伤小、愈合快、并发症少的特点，值得进一步深入研究其有效性及安全性。
编辑：罗妍
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