由于多项大型临床随机对照试验（RCT）提供重要的循证医学证据，国际上关于恶性胸腔积液和复杂性肺炎旁胸腔积液的治疗理念发生了非常大的变革。自发性气胸（原发）治疗的理念目前也正在发生重大的变化。比如说，《新英格兰医学杂志》今年2月份发表关于气胸治疗的论文（NEnglJMed;:-）指出，对于首发的单侧中大量自发性气胸患者，单纯观察不予以抽气或置管排气的保守疗法在明显减少并发症的情况下，其整体效果并没有逊于积极干预组的对照组。注意，这里说的是中大量而不是小量气胸。有必要再强调：即使是大量气胸，在严密观察的前提下完全可以不抽气。
最新一期的《柳叶刀》发表了一篇同样十分有震撼力的研究论文（Lancet;:39-49），报道一项门诊治疗自发性气胸的RCT研究结果，结果同样值得深思。
这是一项开放标签的RCT，在3年的研究期间从英国24家医院招募例出现症状的自发性气胸成年患者（16～55岁）参与研究。患者按1:1比例随机分为门诊治疗组（n=)）或基于BTS指南的常规治疗组（抽气/置管引流或两者均使用）。门诊组的干预措施是使用英国RocketPleuralVent生产的“门诊包”（ambulatorydevice）置管排气，整完就回家。主要观察指标是随机分组后的住院时间（包括30天内再次入院的住院时间）。
研究显示，门诊组的住院时间（当然是0天）比常规组明显缩短（中位数为4天，IQR0～8天）。门诊组和常规组分别有64例（55%）和46例（39%）出现副作用，前者14例出现严重副作用的患者转而接受常规组的干预措施，其中的8例副作用与干预操作有关，包括气胸加重、肺水肿、装置故障、漏气、以及导管移位等。
上述结果提示，自发性气胸完全可以在门诊进行管理，如此这般可以显著缩短住院的时间，但缺点是不良事件明显增加。需要指出的是，出现并发症之后再收入住院也来得及得到很好的处理。这样的管理方案当然只适用于国外的医疗环境，对于国内今后气胸的管理几乎没有借鉴作用。
我当然能够理解，很多胸腔操作包括胸穿排气/排液都可以在门诊进行操作，尤其是那些需要反复胸穿的患者。据我所知，医院的呼吸科医生都不够胆这么做，几乎所有胸穿都在住院之后才敢贸然动手。既然在门诊进行有创检查或治疗出现并发症的风险大于住院后再操作，在病人及其家属不愿意共同承担医疗风险的情况下，医院或医生愿意单独去承担这样的代价。
“人命关天”这句话永远是对的，然而，缺乏理性去对待医学问题则是不对的，需要付出的代价十分沉重。
年7月8日
shihuanzhong