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伊路前行
为了促进乳腺癌领域中青年医生的疾病认知和学术水平提升，方便各位同仁及时获取领域最新的研究资讯，鼓励青年医生从临床实践中激发出创新的科研思路，汝心飞YOUNG公众平台精心打造乳腺癌“病例分享”栏目。
为保证病例报道的真实性和还原度，本病例中可能涉及乳腺外科解剖及手术图片，虽经隐私处理，但仍有可能引起非医疗专业人士不适，敬请谅解！
中国方案，配伍革新
一例HER2阳性晚期乳腺癌病例分享
病史简介
患者是56岁女性，在年6月发现左乳肿物，当时未行检查，12月在外院做B超提示：乳腺癌可能。全身检查未见转移。随后行“左乳癌改良根治术”，术后病理示：左乳非特殊型浸润性癌Ⅲ级，结节1.8cm×1.6cm×1.5cm，左乳前哨淋巴结1个有癌转移。ER（-）、PR（-）、HER2（3+），Ki-67（+，40%）。分期：pT1N1M0IIA期。
诊断
左侧乳腺恶性肿瘤（浸润性癌pT1N1M0IIA期HER2阳性型）治疗经过
辅助治疗（外院）
年2月开始行EC-TH方案治疗，共8周期。考虑同侧有淋巴结转移，根治术清扫后，行左侧胸壁及锁骨上下区放疗预防复发，同时继续使用曲妥珠单抗治疗至年4月7日。
一线治疗经过
年9月患者出现左侧肩背部酸痛，缓慢加重，入我院治疗。
查CT见：左侧少量胸腔积液，肝脏多发转移瘤。余各项检查未发现其他转移。病情进展，已为晚期乳腺癌。DFS为21个月。当时患者比较焦虑，拒绝接受治疗。
1个月后患者出现咳嗽，左侧卧位时明显。行PET-CT提示：左侧胸壁肌肉后方、左侧胸膜、肝脏、左侧膈肌、左侧腰大肌及多发淋巴结转移；左侧胸腔积液增多。病情继续进展。进一步行“肝转移瘤穿刺活检术”，活检病理示：浸润性导管癌，来源于乳腺。ER（-）、PR（-）、HER2（3+），Ki-67（+，50%）。
临床诊断：左侧乳腺恶性肿瘤（浸润性癌IV期HER2阳性型）。
随后给予4周期“吡咯替尼+伊尼妥单抗+艾立布林”治疗。
2周期后患者左侧肩背部酸痛、咳嗽缓解。治疗初始即给予患者“蒙脱石散”预防腹泻，治疗过程中出现III级白细胞减少，无其他不良反应，整体耐受度良好。
4周期后复查，患者肝多发转移灶明显缩小，左侧胸水消失，疗效评价：PR。
治疗前治疗4周期后
专家点评
该患者蒽环序贯紫杉类药物辅助化疗，同时曲妥珠单抗治疗停药不满1年，出现多发转移，并有肝脏转移，可以定义为紫杉类药物耐药、曲妥珠单抗耐药。出现复发转移，一线选择的方案，NCCN指南优先推荐是曲帕联合紫杉类药物，但是该患者紫杉类药物停用不到1年出现复发转移，此时紫杉类药物不是首选化疗药物。
NCCN指南中其他推荐给予了包括“大分子单抗+TKI+化疗”的治疗模式。HER2CLIMB研究显示[1]，曲妥珠单抗+图卡替尼+卡培他滨显著延长HER2阳性晚期乳腺癌复发转移患者的OS。“曲妥珠单抗+图卡替尼+卡培他滨”方案也作为I类证据等级纳入了年NCCN指南HER2阳性乳腺癌其他治疗方案的推荐。从作用机制的角度看，胞内胞外的同时阻断，可能产生更强的抗HER2作用。
伊尼妥单抗是中国第一个自主研发的注射用重组抗人源化单克隆抗体“仿创结合”新药[4]。作为“改良版曲妥珠类”单抗，其Fab段与曲妥珠单抗相同，具有与曲妥珠相同的靶向抑制HER2的作用；Fc段修饰，体外证实ADCC效应相比曲妥珠单抗提升了11%[5]，可谓青出于蓝而胜于蓝。随机对照的大型III期研究----HOPES研究显示[6]，伊尼妥单抗联合化疗针对HER2阳性转移性乳腺癌中国患者，中位PFS为9.2个月，ORR达46.7%；复发转移一线患者亚组的中位PFS为11.2个月，ORR为61.5%，DCR高达93.85%。
吡咯替尼是中国自主原研的小分子TKI，在PHOEBE研究[3]中被证实联合卡培他滨优于拉帕替尼联合卡培他滨。该患者选择“中国双靶”（伊尼妥单抗+吡咯替尼+艾日布林）治疗4周期，达到PR，也进一步证实了“大分子单抗+TKI+化疗”模式的临床疗效，为临床诊疗开拓了新思路。
病例提供
杨婷医生
西安国际医学中心
主治医师
西安国际医学中心肿瘤一病区
西安医学会精准医学分会委员
陕西省抗癌协会精准诊疗专业委员会委员
陕西省健康促进与教育协会肿瘤防治专业委员会委员
病例点评
王涛教授
医院第五医学中心乳腺肿瘤科
副主任医师，医学博士，硕士研究生导师
CSCO神经系统肿瘤专委会副主任委员
北京医学会乳腺疾病分会学术秘书
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
北京乳腺病防治协会青年委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺病专业委员会委员
CSCO乳腺疾病专家委员会委员
BOOK
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参考文献
1.MurthyRK,etal.NEnglJMed.;(7):-.
2.JiangZetal.ASCO,
3.BingheXu,et.al.ASCOAbstract
4.中国进展期乳腺癌共识指南(CABC3)[J].癌症进展,,18(19):-.
5.王晓闻等，中国药学杂志,,50(12)
6.重组抗HER2人源化单克隆抗体联合长春瑞滨治疗HER2阳性转移性乳腺癌随机对照Ⅲ期临床研究.NatlMedJChina,August11,,Vol.,No,30
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