病例简介
年9月这位36岁的云南姑娘因“胸痛、胸闷伴气喘不适”医院胸部CT显示：左侧大量胸腔积液，予胸腔闭式引流后症状缓解。胸水生化学无明显异常，内科胸腔镜见左侧壁层胸膜前后胸壁充血，可见凹凸不平分布的多发黄白色结节状突起；胸腔镜病理示（胸膜）纤维素性渗出性炎伴纤维组织间皮增生。考虑患者胸水原因未明，结核可能性大，予诊断性抗结核治疗。2月后复查胸部CT示胸腔积液较前减少，遂规律服用抗结核药物。正当她沉浸于康复的喜悦中时，随后的两次复查却让她跌落云端，年1月及2月两次胸部CT均提示左侧包裹性胸腔积液较年11月增加。
为何规律服药下，胸水会死灰复燃、再次来袭呢？
云南姑娘百思不得其解、惶恐不安，为此她慕名来到我院呼吸与危重学科胸膜及纵膈疾病专业组，希望这里可以解她心中疑惑、还她身体康健。
入院时患者除稍感胸闷气促并无明显的咳嗽咳痰等呼吸道症状。入院体查除左肺上肺语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱外余并未见明显异常。
一开始，我们并不认为该胸腔积液患者的诊治有什么困难，似乎驾轻就熟，病史采集，常规检查，一如既往。病史并不特别，检查也未见异常，CT（图1）及超声（图2）却明确告诉我们胸腔积液的存在。
——图1：CT如下
——图2：超声如下
左侧胸腋中线探及局限暗区，距体表24mm，暗区深度54mm×84mm，内见光点。右胸未见液性暗区
我科诊治过程
我们开启了该胸腔积液患者病因探索之路。胸腔积液的诊治，胸膜活检是首要的、重要的一步，标准盲钳(standardpleuralbiopsy,SPB）也是我们的拿手好戏。
我们于床旁行胸腔穿刺+胸膜盲钳活检术，在穿刺的过程中，我们顺利获取了胸腔积液进行生化学及病原学的检查，结果示：胸水CEA:0.81ng/Ml，LDH:U/L;ADA:27.2U/L;BNP:pg/Ml;EOS:1%；病原学检查均阴性。然而，意外的是，当我们用细针穿刺回抽时可见棕褐色胸水，而换用胸膜活检针穿刺回抽时却未见液体，胸膜活检针似乎并不在胸膜腔内，为安全起见，未予继续行胸膜活检，一个大胆的也许吻合的想法跃然纸上（如下图3）。
图3
于是我们改用另一个活检方法，超声实时引导下胸膜切割活检术（图4）（cuttingneedlebiopsy,CNB），然而，在胸腔引流置管过程中，回抽也未见液体、而是少量气体，似乎与标准盲钳时的情况一致，于是我们考虑包裹性胸腔积液的形成，而穿刺时囊壁凹陷了，囊腔与壁层胸膜分离了（如图3）。
——图4：超声实时引导下胸膜切割活检术（cuttingneedlebiopsy,CNB）
——图5：胸膜病理结果
图5：镜下表现——（左侧胸膜）送检穿刺的横纹肌及纤维组织，其内个别淋巴细胞浸润，未见肉芽肿及肿瘤。
并不特别的病史，缺乏特异性的生化学结果，非特异性的胸水指标及胸膜病理，让我们的诊治过程变得曲折，诊断也似乎陷入了困境。不过，根据影像学资料，穿刺过程的亲身体会，包裹性胸腔积液的诊断似乎胸有成竹，而对于包裹性胸腔积液的病因及处理，则陷入了迷茫。根据目前的资料，病因上要考虑结核性，炎症性的可能，甚至少见囊性低度恶性肿瘤也要注意排除，而抗结核、抗感染、穿刺置管引流，甚至尿激酶的腔内治疗等都是备选的方案。然而对于这些病因的考虑并未有十足的把握，对这些备选的方案显然也有点底气不足。因此，VATS下胸腔包裹探查也许是确诊的金标准，对于治疗也可能一劳永逸。
可喜的是，VATS下胸腔包裹探查术还原了“胸水”的真面目，原来，横亘于胸腔的“包裹性积液”却是粘附于心包壁的囊肿，手术顺利切除了心包壁囊肿，患者的诊断亦清晰明了--心包壁囊肿，“胸水”终露庐山真面目，这位云南姑娘胸怀中的“祸水”也一吐为净。
看山是山，看水却不是水！水，或化云缥缈不清，或坚而为冰。故，为医者，需拨云见日，化冰为水，抛开迷茫的现象，归于本质，方能对症下药。
曾运祥主任点评MoinAzadTehraniM等人于年报导一例膈疝病例，其中首次使用“假性胸腔积液”描述膈疝在胸片中表现类似胸腔积液，但对“假性胸腔积液”定义无赘述。EelingGoh于年也有类似病例报导。年发表的一篇有关超声探查胸膜的综述中也提到，肝肾隐窝或脾肾隐窝可被误认为“假性胸腔积液”。临床上，有些疾病容易被误诊为胸腔积液，如“膈疝”、“肺隔离症”、“心包旁囊肿”、“心包积液”、“肝肾隐窝或脾肾隐窝”、“巨大左心房”、“支气管囊肿”、“畸胎瘤”、“淋巴管瘤”等，我们可以尝试把这类疾病诊断考虑为：假性胸腔积液（pseudopleuraleffusion）。
呼研院胸膜疾病组在平时的诊疗工作中，曾诊断多例假性胸腔积液的病例，其中有1例确诊为心包旁壁囊肿，2例确诊为肺隔离症。均表现为慢性病程，超声及胸部CT提示包裹性胸腔积液，胸腔穿刺可抽出液体，生化学检查无特异性，最后行支气管动脉CT造影及VATS手术确诊为肺隔离症或心包壁囊肿。文献报道的“假性胸腔积液”包括：“膈疝”、“肺隔离症”、“心包旁囊肿”、“心包积液”及“肝肾隐窝或脾肾隐窝”等。这些病例临床特点缺乏特异性，超声表现类似于胸腔积液，诊断常依赖于提高认识，结合胸部CT、MRI检查及外科手术、病理检查综合考虑。因此，临床缺乏特异性的包裹性非典型胸腔积液，要考虑“假性胸腔积液”的可能，“假性胸腔积液”的概念有助于完善胸腔积液诊治流程。
作者介绍
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编辑王文熙
责编黄庆晖
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