本文刊于：中国体外循环杂志，，18(1)：30-33
作者：李俊峰，徐学增，赵琳，陈亚武，石广永，乔娜，俞世强
摘要
目的 评估全胸腔镜治疗成人继发孔型房间隔缺损的安全性、有效性。方法 自年11月至年11月，共例[男性47例，占比30.92%；平均年龄(37.64±11.82)岁]。成人继发孔型房间隔缺损患者接受全胸腔镜手术治疗的临床资料及长期随访结果被收集记录并进行分析。患者手术治疗及不良事件等相关指标被纳入评估。结果 手术成功率%，平均手术时间为(.66±52.51)min，外循环时间中位数为66.50(47.00,98.50)min，主动脉阻闭时间中位数为23.00(11.00,36.50)min，ICU时间中位数为19.50(16.25，23.00)h。平均随访时间为(47.11±3.59)月，随访期间共发生严重不良事件4例。结论 全胸腔镜手术治疗成人继发孔型房间隔缺损是安全、有效的。
房间隔缺损(atrialseptaldefect，ASD)是最常见的先天性心脏病之一，其发病率约为例/10万活产婴儿[1]。其中65%～70%为继发孔型房间隔缺损，且女性明显占多数，女:男约为2～3:1[2]。继发孔型ASD也是最早几种能够通过外科手术矫治的先天性心脏畸形之一。年，在总结前人技术经验的基础上，本院于国内首先开展对不能经心导管介入封堵的ASD在全胸腔镜下进行修补治疗，文献回顾显示，全胸腔镜下修补ASD展现出令人满意的临床结果[3-7]，但是关于成人患者的长期随访研究目前尚很缺乏。因此，本回顾性研究旨在通过本中心临床数据及长期随访结果，对全胸腔镜治疗成人继发孔型ASD的安全性、有效性进行评估。
1资料与方法
1.1 临床资料 自年11月至年11月，医院心血管外科共开展全胸腔镜下ASD修补术例。本研究纳入标准如下：①经心脏超声检查确诊为继发孔型ASD且需要进行外科治疗的；②年龄≥18周岁；③无肺疾病史或右侧胸腔手术病史，无胸腔及心包腔严重粘连；④无主动脉关闭不全或其他不能同期处理的心内畸形；⑤无股动、静脉血管畸形或血栓形成；⑥术前超声诊断为因缺损大小或类型不能行经介入封堵的ASD患者。排除标准如下：①不能耐受单肺通气或体外循环者；②股动脉和(或)股静脉狭窄，导致插管困难者；③主动脉和(或)股动脉硬化者；④不能满足以上纳入标准者。本回顾性研究剔除＜18岁以下患者95例，余例中再剔除4例既往心脏、胸腔手术史患者，共收集了18周岁以上患者资料例(男性47例，占比30.92%)作为样本。所有纳入研究的患者均经二维及彩色多普勒超声心动图诊断为继发孔型ASD，并且由于血流动力学变化、症状的出现或其他原因需要进行全胸腔镜手术治疗。
1.2 手术方法 全胸腔镜手术患者采取仰卧位，将右肩部垫高30°；给予全麻后，单腔封堵管气管插管，采用左肺通气、右肺间断通气的方式，以便于更好显露心脏术野，在阻断升主动脉前停止机械通气；术中常规监测包括经皮氧饱和度、持续潮气末二氧化碳、血压和心电图指标等。手术切口：①右侧胸骨旁第三或第四肋间1～2cm为第一切口(主要操作孔，置入手术器械)；②右侧腋中线第四肋间1～2cm为第二切口(辅助操作孔，置入上腔静脉阻断带及器械、冷灌针、主动脉阻断钳及手术器械)；③右侧腋前线第五肋间1～2cm为第三切口(胸腔镜孔)。术中切口位置及功能详见图1。一般情况下切口按正三角形分布，位置的选择可根据病变部位和手术类型作相应变动。三个切孔的功能选择也可根据心脏病变要求和术者操作习惯变更。于胸腔镜下确定右膈神经位置后，从右膈神经上方大于3cm处纵行切开心包，插上腔静脉管(体重30kg以上的患者采用股静脉双极管而减少插上腔静脉管的操作)。体外循环降温处理后，应用套带法阻断上、下腔静脉，而后长阻闭钳阻闭升主动脉，冷晶体心脏停搏液顺行性灌注保护心肌，在心脏停搏下修补ASD(根据缺损的类型、大小及位置选择是否应用补片修补)。
图1 术中三切口位置及功能
1.3 随访计划 所有患者均随访至年5月，对患者的随访采取门诊/住院复查与电话随访相结合的方式进行。每名患者出院时均被告知术后规律进行心脏超声及胸部X光片复查(复查时间点为术后1月、3月、6月、12月，随后每年复查1次)，并对所有纳入研究的患者进行定期电话随访，同时对每名患者术后情况详细记录。
1.4 不良事件 根据文献回顾[8-11]与本研究数据特点，将所纳入患者发生的不良事件划分为严重不良事件与非严重不良事件。严重不良事件包括有：死亡、二次手术、二次入ICU、脑血管意外、房颤等；非严重不良事件包括有：皮下气肿、术后疼痛应用止痛药物、胸闷气短、心悸、气胸、肺部感染、低血压、胸腔积液、心包积液、残余分流等。这些非严重不良事件需要进行医疗干预，但不构成严重生命威胁，没有长期后遗症表现，也不需要长期进行治疗。
1.5 统计学方法 统计处理采用Windows系统SPSS19.0统计软件包进行数据分析，P＜0.05有显著性差异。数据均进行方差齐性检验与正态性检验，连续性变量数据用中位数(四分位数间距)或均值标准差(±s)表示，分类变量用百分比表示。
2结果
2.1 基线资料结果 例患者年龄为18～64(37.64±11.82)岁，其中男性患者47例(30.92%)；伴随明显症状者93例(61.18%)，其中易患感冒者、反复发生肺部感染者、胸闷气短者及伴有心慌者占比较大。患者详细基线资料如表1所示。
表1 全胸腔镜ASD修复患者基线资料(n=)
注：存在一名患者伴随多种症状的情况。
2.2 手术相关结果 全胸腔镜手术在例ASD患者中均成功实施(无中转开胸患者，手术成功率%)，并根据ASD的分型、大小及位置选择是否应用补片进行修补。术后即刻超声检测显示所有患者修复后无残余分流存在。此外，除三尖瓣成形术外，有24例患者伴随其他心脏畸形且同ASD一并于全胸腔镜手术下完成治疗，其中伴随射频消融术(9.87%)及肺动脉瓣狭窄解除术(4.61%)的患者占比较大。全胸腔镜手术通过在胸壁做3个小切口(每个切口2cm左右)完成；手术时间59～(.66±52.51)min；体外循环时间14～min，中位数为66.50(47.00,98.50)min；主动脉阻闭时间4～91min，中位数为23.00(11.00,36.50)min。详细手术相关数据如表2所示。
表2 全胸腔镜ASD修复患者手术相关指标(n=)
2.3 随访与不良事件 所有患者均随访至年5月30日，随访时间为41～53(47.11±3.59)月。在长期随访中，本研究密切