年4月30日，医院内分泌肾病科针对一位反复发热病人进行了多学科会诊，参加此次会诊的有：脾胃病科主任王文兰（主任中医师）、重症监护病区主任王姝莲（副主任中医师）、放射科主任马永丰（主治医师）、营养科副主任郭潇（主治医师）、检验科李丽娟（主管检验技师）、药剂科刘孟伟（药剂师）、医务科副主任刘学平（主治医师）及内分泌肾病科全体医生。
王晨露住院医师汇报病历：患者主因间断发热5天，腹痛1天入院。既往史：血小板增多症病史10年，继发骨髓纤维化化疗后1年余；脾切除术后2年；冠心病病史1年余；亚临床甲状腺功能减退症病史1年余，现口服“左甲状腺素钠片(优甲乐)12.5ug1/日”；胸腰椎椎体多发骨质破坏半年；中度肺动脉高压病史半年；3个月前曾患肺部感染，经治疗后好转；慢性活动性乙型肝炎病史3个月，平时口服“恩替卡韦”抗病毒治疗；骨结核不除外病史2月余。否认其他病史。对“奥美拉唑、吗啡片、曲马多片、乳酸左氧氟沙星”过敏。查体：T38.0℃P90次/分R11次/分BP/62mmHg，神清合作，面色萎黄，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。咽部轻度充血。颈软，无抵抗；两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率90次/分，心腹阴性。双下肢无水肿。辅助检查：(-03-08)心电图示：窦性心律P波增宽V1呈QS型T波改变(IaVL，V2，V3，V4，V5，V6)。心肌标志物：B型钠尿肽前体.0pgml↑，肌钙蛋白T10.8pg/ml；D-二聚体0.mg/L↑。胸部+上、下腹CT示：1.双肺野背侧坠积性炎性改变；2.双侧胸腔少量积液，胸膜肥厚；3.贫血；4.心包少量积液；5.脾脏切除术后；6.胆囊饱满，请结合临床；7.结肠内容物积聚，乙状结肠内积气；8.所见胸腰椎改变，结合病史符合骨髓纤维瘤表现。(-03-09)便常规示：大便潜血阳性↑，红细胞满视野个P，白细胞8-12可见少量脓球团个/HP。(-03-28)胸部CT示：1.双肺野背侧坠积性炎性改变：与前片比较，病灶范围较前略扩大；2.右肺上叶钙化灶；左侧胸腔积液，两侧胸膜肥厚；3.贫血；4.心包少量积液；5.脾脏切除术后；6.胆囊饱满；7.膀胱及尿道插管影；8.所见胸腰椎改变结合病史符合骨髓纤维瘤表现。(-03-29)心电图示：窦性心律，P波增宽，异常Q/q波(ⅢV1)，r波递增不良(V3)，T波倒置(V2、V3、V3、V4、V5)。心脏彩超示：二尖瓣返流(轻度)三尖瓣及主动脉瓣返流(轻-度)左室舒张功能异常。腹腔彩超示：左上腹部部分肠管稍增宽。胸腔彩超示：左侧胸腔积液。肝胆胰脾彩超示：脾脏切除术后肝、胆、胰目前未见明显占位性病变。(-04-08)胸部CT示：考虑两肺炎性病变、增殖性病变左侧膈面升高，性质待查；胸膜心包增厚伴积液，心影及大血管增大伴钙化影。痰液细菌培养+药敏试验：结核菌涂片检查，抗酸杆菌阴性，革兰氏染色镜检可见：白细胞25LP，上皮细胞25/P(G+球菌成对中量G+球菌成链少量，G-杆菌少量，G-球菌成对少量，可见少量真菌孢子及假丝↑。结核抗体、血沉、血培养+药敏试验、降钙素原、便培养+药敏、淀粉酶、布氏杆菌均未见异常。诊断：1.肺炎；2.泌尿系感染；3.原发性血小板增多症后继发骨髓纤维化化疗后；4.胸腰椎椎体多发骨质破坏；5.慢性活动性乙型肝炎；6.肝功能不全；7.低蛋白血症；8.低钠血症。诊疗经过：入院后根据化验及影像结果，予以替加环素、盐酸莫西沙星注射液、亚胺培南等抗感染。入院至今反复出现发热，结合-04-23日痰培养发现真菌，予氟康唑注射液0.2g1/日。给子静点复方甘草酸单铵以保肝，间断静点水溶性、脂溶性维生素、氨基酸、人血白蛋白等以营养支持。口服药：芦可替尼，恩替卡韦分散片0.5mg、左甲状腺素钠片(优甲乐)12.5ug、羟基脲片0.5g、氨酚羟考酮片一次口服2片每隔8小时一次。
李丽娟主管检验技师分析：根据该患者多次血培养结果，均未培养出致病细菌。痰培养结果虽为多重耐药菌，考虑为口腔定植细菌所致，标本留取不规范，该患者多次反复更换抗生素品种及用量，存在过度用药情况，过度使用抗生素会导致菌群失调。建议停止使用抗生素。
刘孟伟药剂师分析：根据患者临床症状、化验指标提示患者发热与感染关系不大，不是炎性发热。医院带回的治疗方案不适用患者现在的病情，存在过度使用抗生素情况。
马永丰主治医师分析：该患者现阶段发热与肺炎相关性不大，是一个并发症，并非原发病，考虑患者长期卧床，为坠积性肺炎。此外，心包、胸腔积液与此次发热无关。应积极查找感染灶，寻找原发病。
郭潇主治医师分析：该患者病情适合高蛋白、低脂类饮食、少量多餐。现有的营养液（TPF）由于脂肪含量过高，不适用于该患者，营养科可以针对性的给予该患者自制肠内营养液，以改善患者营养不足的情况。
王姝莲副主任中医师分析：患者长期不规律的发热，与其原发病骨髓纤维化有关，存在基因变异、病情进展的可能，建议患者再次骨穿检查、基因序列测定，明确病情，重新制定治疗方案。
王文兰主任中医师分析：1.患者反复血培养未见细菌增长、发热不规律，结合肺CT，首先除外肺部感染所致发热，而患者有骨髓纤维化基础病，长期口服芦可替尼、羟考酮等药物，有药物不良反应所致的体温升高的可能。2.不典型结核，患者长期卧床，营养差、体质虚弱，易感因素较多，不能除外结核菌感染，需进一步完善结核方面检查，如结核T细胞检测。3.患者有甲减病史，甲减、亚甲炎等亦可以导致发热，复查甲状腺功能，明确甲状腺病情。4.该患者不除外病情进展和基因变异的情况，建议患者再次行基因检测及骨穿。
贾荷花副主任中医师总结发言：患者面色苍白，舌红、少苔、脉细数，为阴虚发热证型，可以适当静点参麦注射液以益气固脱、养阴生津。此外，感谢各位能参加此次多学科会诊，经过大家的集思广益，能更好的调整治疗方案，完善相关检查，为患者解决问题。
图文：王晨露
编审：樊安利
签发：张海龙
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