摘要
限制性心肌病（Restrictivecardiomyopathy，RCM）的特征是由心室壁僵硬度上升引起的限制性舒张功能障碍，是猫第二常见的心肌病形式（约占猫心肌病的20%）[1]。
透过心脏超音波检查，可以发现正常或轻度增厚的心室中膈(IntactVentricularSeptum,IVS)与左心室自由壁(leftventricularfreewall,LVFW)，明显扩张的心房，正常或轻度降低的收缩效能以及限制性形态的舒张功能异常[2]。
在人类的RCM中分为以心内膜为主的纤维化与心肌为主的纤维化的两种形态表现，这种分类也同样适用于猫[3]。
关键词
限制性心肌病（Restrictivecardiomyopathy，RCM）、心脏超音波（Echocardiogram）、心肌纤维化、心肌炎
材料与方法
本材料来自于年6月至年12医院共接诊到89例心肌病的患猫，其中12例被诊断为限制性心肌病。12例患猫中雄性7例，雌性5例。年龄最小为7月龄，最大为6岁，中位数M=2.4岁。
采用的仪器：VINNOG50VET型心脏超音波，探头频率为4-12MHz，具有B-模式、M-模式、彩色多普勒（ColorflowDoppler，CF）、脉冲多普勒（Pulsed-waveDoppler，PW）、连续多普勒（ContinuouswaveDoppler，CW）、组织多普勒(TissueDopplerImaging，TDI）六大功能。
检查时患猫取左侧卧位与右侧卧位。取右侧胸骨旁长轴四腔、五腔以及短轴乳头肌切面、心基部五腔切面及左侧心尖四腔、五腔等切面来探查心脏。观察心肌运动状态、心肌回声均质度，测量各腔室内径、舒张终了时的室壁厚度，以及运用脉冲多普勒PW、组织多普勒TDI评估心脏的舒张效能等。（表一）
限制性心肌病的诊断依赖于心脏超音波显示中度至重度的左心房扩张或双侧心房扩张（M-mode下LA/AO≥1.25±0.18）[20]，在心肌纤维化形态中可观察到心肌回声局部或弥漫性反射增强及不均质，在心内膜纤维化形态中可观察到心内膜具有广泛性的纤维化并(或)穿越至心肌内，心室壁厚度正常或轻度增厚，其中10例具有明显的心内膜瘢痕形成的证据。
其中8例在彩色多普勒（ColorflowDoppler，CF）下可检测到轻度的二尖瓣逆流。在对舒张功能的评价中，经由脉冲多普勒PW将samplevolume放置于二尖瓣开启的尖端，可测的舒张早期波（earlydiastolicfillingwave，Ewave）和心房收缩波（lateatrialsystolicwave，Awave）的比值大于2，以组织多普勒TDI测量二尖瓣环基部舒张期组织运动速度范围下降(在最近的一项研究中，猫正常的E的速度范围为8.39±2.58cm/s)[21]，舒张早期波E和心房收缩波A比值接近于1。
透过Q波到主动脉打开前时间PEP与左心室射出时间LVET的比值，其中4例显示心肌收缩效能的降低，PEP/LVET＞0.46（正常区间为0.38±0.08）[9]，其中3例主动脉收缩加速度时间AO-AT延长大于60ms。
同时我们对于所有患猫进行了完整的血液学检查，其中9例显示氮质血症，6例患猫的肌酸激酶CK与天冬氨酸氨基转移酶AST均明显高于正常范围（提示存在心肌损伤）。
在胸腔的X-Ray检查中，12例患猫均表现为心脏肿大以及肺水肿，其中3例显示胸腔积液，伴有胸腔积液的3例患猫中1例同时发生心包积液。12例患猫均在未采取镇静的前提下，由同一操作者（熟练掌握血压量测技术）使用同一款血压计进行血压量测，系统性收缩压SBP的均数Χ=mmHg，标准差SD=27mmHg。
图A显示一只1.3岁去势雄性英国短毛猫于右侧胸骨旁长轴四腔切面在B-mode下的影像，显示左心房明显增大，心内膜具有广泛性的纤维化（蓝色箭头标识）以及左心室中隔IVS弥漫性回声增强（红色箭头标识）；图B显示一只1.1岁雄性缅因猫于右侧短轴乳头肌切面在B-mode下的影像，同样在左心室中膈IVS内膜显示纤维（蓝色箭头标识）及心肌局部回声不均质（红色箭头标识）。RV：右心室，AO：主动脉，LV：左心室，LA：左心房
猫限制性心肌病（Restrictivecardiomyopathy，RCM）由于淋巴细胞、浆细胞及少量的嗜中性粒细胞对心内膜的局灶性或弥漫性浸润，心内膜的炎性成分可能是感染性的、免疫介导性或中毒性的。心内膜心肌炎（endomyocarditis）和心内膜心肌纤维化使心室的僵硬度增加、顺应性下降，心室扩张的能力（主动舒张能）变差[4,5]。籍由脉冲多普勒PW测得二尖瓣血流舒张早期波Ewave和心房收缩波Awave，以及组织多普勒TDI测得二尖瓣环基部组织舒张早期波E和心房收缩波A的速度范围和比值对于评估舒张效能以及识别限制性舒张功能障碍非常重要。
图C显示一只3岁雄性被确诊为限制性心肌病RCM的美国短毛猫，经二尖瓣血流脉冲多普勒（Pulsed-waveDoppler，PW）。Ewave的流速增加（0.94m/s）揭示了左心房压力上升，心房功能障碍和左心室的顺应性变差同时阐述了Awave的流速降低（0.17m/s）；E/ARatio=5.3＞2，获得了限制性舒张功能障碍的证据。
图D同为该猫经二尖瓣环基部组织多普勒(TissueDopplerImaging，TDI）。E和A的运动速度明显下降，提示心肌弛缓功能受损，同时E/ERatio严重增加，显示高心房压力。
治辽与患者结果
RCM没有特殊的治疗方法，治疗的目的是减轻心律失常或充血性心力衰竭可能出现的临床症状[9]。
对于发生肺水肿造成严重呼吸困难的患猫，需要反复多次给予利尿剂Furosmide2-4mg/kg，但需注意血清钾离子浓度不能太低，一旦呼吸频率下降至50次/分钟以下或更低，利尿剂的给药剂量与频率应迅速降低，以防止出现严重脱水。同时紧急给予60%-70%浓度的氧气（本院采用1.4T的高压氧气，以保证稳定的浓度和氧气压力）。
对于出现收缩功能障碍的患猫，应给予Pimobendan0.3mg/kg/q12h正性肌力[6,7]。12例RCM患猫的左心房均显示严重扩张，由于降低的血液流速导致红细胞聚集以及血小板活化，因此增加了血栓性疾病的风险，因此即使没有发生血栓，但对于侦测到左心耳血液流速低于0.24m/s以下的患猫皆采取了抗血栓剂预防性治疗[9]，抗血凝剂的选择包括Clopidogrel18.75mg/catPO24h/次或EnoxaparinIU/kg，SC/BID-TID[8]；在心动过速且存在室上性心律不齐的患猫中，使用Digoxin0.-0.01mg/kg或Diltiazem0.5-2.5mg/kg8h/次，使心率控制在-次/分为理想状态[9]。ACEI类药物通过抑制血管紧张素酶转化可能有助于心衰竭的患猫，但对于血压正常甚至偏低的病患来说，依然不值得建议使用。在三只长期治疗的RCM患猫中，Spirolactone被推荐使用，其作用主要逆转心肌纤维化的发生，使肌细胞混乱减少50%，并通过二尖瓣血流的侦测证实有助于舒张功能的改善[10]。
诊断后两只患猫被当场实施了安乐死，另外一只在诊断后失访，其中两只因充血性心衰竭无法得到缓解分别在当日和次日死亡。其余的7只患猫通过治疗（针对3只伴有胸腔积液造成呼吸窘迫的患猫进行了胸腔穿刺），呼吸频率逐步降至30次/分以下，重新进行了胸腔X-ray的评估，肺水肿之情形得到了初步缓解，遂建议饲主居家照护，并每日对其呼吸频率进行监测（呼吸频率的增加可能是肺水肿或胸腔积液再次发生的指征），患猫需定期到院复查，包括血压和胸腔X-ray，以及对BUN、CREA等肾脏指标的监测，以及时对患猫的治疗方案作出调整。
不幸的是，RCM患猫的长期预后较差，随访中2只分别在回家后的一周和三周再次发生心衰竭到院实施急救（死亡一只），另外1只一个月后发生血栓栓塞而被施以安乐死，余下幸存的患猫中，有2只在回家两个月至三个月内被饲主告知猝死，截止发稿之日，尚有3只猫存活中。
讨论
猫的心肌病存在于多种不同的形式，如肥厚性、限制性、扩张性以及致心律不整型右心室心肌病（arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy,ARVC）和复合症状难以分类等[11,12]。籍由心脏超音波的检查，对不同形式的心肌病加以分类，以帮助临床区别诊断。
心肌疾病引起的一些心肌病变为猫心脏病最主要的因素[1]，这些病变会造成猫心脏的病理生理及结构产生异常[14]。年，RCM的心内膜和心肌纤维化首次在猫中被提出，且被认为是猫CHF或血栓性疾病发生的重要原因[13]，直到年的一项研究，对该病进行了综合性阐述[15]。猫的大部分心肌病变是属于原发性的肥厚性心肌病（Primaryhypertrophiccardiomyopathy，HCM），约占整体心肌病的68%[16]，雄性似乎更偏好发生HCM，而雌性在RCM、DCM和UCM中的比例更高[17]。心肌病的患猫与其他动物不同，临床症状较不明显且不易发觉，在临床上的表现与主诉主要为抑郁、精神差、活动力减弱或食欲不振，因此在猫的门诊中有很大部分，饲主并不是因心脏问题前来就诊，当因为明显心脏问题前来就诊时，几乎都已经产生末期的充血性心衰竭（Congestiveheartfailure,CHF）症状与肺水肿，造成呼吸窘迫、心律不整等而有生命危险。心杂音是HCM患猫最常见的发现，而呼吸困难则是所有类型心肌病的主要表现，患有RCM或DCM的猫表现出更严重的临床症状（如心动过速、低血压、肺水肿、胸腔积液等）。
猫RCM的确切病因尚不能完全清楚，然而有部分证据显示可能与炎症相关。在过去的10年中，一项研究记录了7年中37只猫的心内膜炎，在同样的7年时间里，在同一机构发现了25只患有心内膜纤维化的猫，这62只猫有4只具有两种疾病的特征，由此让人们推测慢性心内膜炎会导致心内膜纤维化的发生。然而，除非确定导致猫心内膜炎的病原体，否则心内膜炎导致心内膜纤维化的理论仍不能得到证实[3，15,18]。本研究的局限是，尚没有明确的检查手段排查炎症过程（心肌炎）引起的心肌病变。心电图对于猫心肌病的帮助主要是侦测是否发生了心律失常，通常不易观察到可能与腔室扩大有关的ECG波的形态变化[17，19]。心脏超音波是诊断和鉴别猫心肌病的确定性检查手段，显示中度至重度的左心房扩张或双侧心房扩张，心肌回声局部、弥漫性反射增强及不均质或心内膜纤维化，正常或轻度增厚的IVS与LVFW，可能的左心室收缩终了内径LVSD增加和短缩分率FS%的降低，时常会观察到轻度增厚的心室壁和轻度的房室瓣返流，对其舒张功能评定为限制级，当然偶尔也会观察到胸腔积液的发生。
结论
本研究由于受无法进行心内膜活检（尸检）影响，不足以揭示超音波所示与组织病理学的相关度，但可以肯定的是心脏超音波检查对于猫心肌病的鉴别和分类至关重要。
致谢
感谢医院全体同仁对于本研究数据的收集与整理以及我的恩师蔡志鸿先生的指导和帮助。
提交人：漆鑫
医院院长
医院院长
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