夏恩兰宫腔镜子宫内膜息肉切除术

GONGQIANG

夏恩兰

宫腔镜之母

子宫内膜息肉是异常子宫出血和不孕症的常见原因。通常的治疗方法是盲目的刮宫术,但常遇到无法去除的问题。

子宫内膜息肉摘除可通过多种器械实施,包括肌瘤抓钳、刮匙和专门的息肉切除钳等。但是同样的手术器械,盲目地进行宫腔内操作并不能获得满意的效果。以往沿用手控的机械去除法,如息肉为多发,甚至弥散于整个子宫腔,则予以全面刮宫;对于单个较大,蒂位于子宫下段者,可经宫腔镜定位,用长弯血管钳或卵圆钳夹出;而带蒂的内膜息肉,在宫腔内漂浮不定,有时很难盲目钳夹取出。

年Valle报道例中例盲刮未能将息肉取出。宫腔镜子宫内膜息肉切除术是在直视下进行操作,可“有的放矢”地钳抓和从根蒂部切除子宫内膜息肉(图9-4-1),息肉大小由0.2~3cm不等,可为单发(图9-4-2、图9-4-3),亦可为多发,1个息肉可有两个蒂,外观比较软柔,富有光泽,甚至闪烁状,色泽类似于其周围的内膜,稍为鲜红,但亦偶有例外。

息肉虽不像内膜碎片那样随膨宫液的流动而抖动,但亦不像黏膜下肌瘤那样坚实固定。息肉的形态多为卵圆形,但亦有三角、圆锥或不规则形的。表面光滑,有时可透见纤细的微血管网纹。多数息肉有蒂,或细而长,或宽而短。偶尔较大的息肉顶端表面伴有坏死而呈现紫褐色。息肉的形态不受膨宫压力的增减而变化。对无蒂息肉,常使用环形电极切除,并且不损伤周围正常内膜(图9-4-2、图9-4-3)。无论使用和何种方法,必须确保完整切除根蒂,以免日后复发。

病理组织学分类

子宫内膜息肉可位于宫颈管或子宫腔的任何位置,息肉组织基本上由内膜腺体上皮及间质组织组成,形态具有多样性,取决于产生息肉的部位,体内甾体激素及息肉组织对它的反应。息肉常为单发,亦可多发,甚至聚满宫腔,大小不一,多数有蒂与子宫壁相连,但亦有基底宽而无蒂者。息肉呈圆锥形,卵圆形或指状突出物,表面光滑,富有光泽,色多鲜红,息肉顶端表面可出现坏死、出血和浅溃疡。

1

源于成熟的子宫内膜(功能性息肉):

来自内膜对卵巢激素的反应,并随卵巢周期而变化。其体积一般较小,月经期可部分或全部脱落。典型的息肉底较宽,柔软,色泽和血管与周围的内膜相似,可能被误认为局限性增生的子宫内膜。接触性宫腔镜可显示息肉的中心血管轴和组织内聚的特点,因此对有疑问的病例,接触性宫腔镜检查有较大的价值。

2

源于未成熟的子宫内膜(非功能性息肉):

对孕酮不敏感,但对雌激素仍有反应。雌激素支持其生长,可以长的很大,随着蒂的延长,在两侧子宫壁的压迫下变成扁平形状,也可以变成三角形。此息肉呈黄红色,远端有时可有淤斑而呈紫红色。内膜息肉活动度大,二氧化碳气体的压力能沿子宫壁将其压倒,接触性宫腔镜检查时,常滑出视野之外,因此,匆忙的宫腔镜检查有时看不到。

3

腺肌瘤型息肉

为罕见类型,其特征是息肉组织内有平滑肌成分,覆盖肌组织表面的内膜往往呈萎缩状。

4

绝经后息肉

又称萎缩型息肉,绝经以后增生性或功能性息肉退化、与周围的内膜呈现相似变化。组织学上的特征是腺上皮萎缩、腺管扩张、间质纤维化。宫腔镜可见到表面淡粉色不透明的息肉,血管扩张不明显,但有时也可见到散在的半透明小囊泡及呈树枝状的扩张血管。

手术适应证和禁忌证

适应证为切除有症状的子宫内膜息肉,除外息肉恶性变。禁忌证同TCRE术。

术前准备和麻醉

术前准备和麻醉同TCRE术。

手术步骤

1.宫腔镜夹持法:若息肉较小,蒂位于子宫上段,尤位于输卵管口者,可在纤维宫腔镜或硬性宫腔镜的直视下以微型活检钳夹取出。一次除去不尽时可反复操作去除息肉。

2.宫腔镜截取法:对蒂宽而近子宫底部的大息肉,可在宫腔镜直视下用套圈器经操作孔道进入宫腔,将套圈器套在息肉的根蒂部并旋转套圈器,然后拔去宫腔镜时一起把息肉带出。然后再置入宫腔镜复查,直到息肉完全被摘除为止。

3.宫腔镜电切术:息肉蒂明显者可用Nd-YAG激光去除。对宽蒂或不易找到蒂的息肉,以及曾用其他方法治疗过,但症状仍持续存在或息肉复发再生者,宜行宫腔镜电切术,手术步骤如下:

(1)先在镜下看清息肉的形态、大小及根蒂的部位(图9-4-4,图9-4-5),再注意息肉根蒂部与周围组织间的关系(图9-4-6),设计切割手法。

(2)多发性息肉(图9-4-7)的切除:因宫腔被息肉填满,灌流液充盈不足,视野模糊,可先用负压吸引器吸取内膜及息肉,被覆在息肉表面的内膜被吸去,只剩下息肉的间质组织,体积及横径明显缩小,灌流液进入,便于切割。

(3)切除息肉时,用环形电极自息肉的远方套住息肉的根蒂后切割,电切的深度达根蒂下方2~3mm的浅肌层组织(图9-4-8~10)。

手术并发症的发现与处理

因TCRP术的切割范围较局限,手术时间短,发生TURP综合征、宫腔粘连及宫腔积血的危险性小。

年Marabini等报道1例26岁妇女,因AUB行TCRP术,息肉长4cm,光滑,血管扩张,蒂宽,附着在宫底和后壁,切除的标本病理学检查提示低度恶性子宫内膜间质肉瘤,继而行腹式全子宫双附件切除术,病理检查无参与癌。术前做出子宫内膜间质肉瘤的诊断十分困难。故术时应将病变全部切除,并将切除的标本全部送检。

关于恶性变问题,年Maltez报道过1例出现在良性息肉上的局灶性透明细胞癌,患者80岁,黑白混血儿,55岁绝经,无激素替代治疗史,诉持续少量阴道出血1周。阴道超声检查显示宫腔液性暗区,子宫内膜萎缩,但近宫底处黏膜局灶增厚,未突破内膜肌层交界。宫腔镜取出息肉,组织学检查示有蒂息肉伴腺体囊性扩张,无核异型。但在息肉中发现局灶性透明细胞癌,周围组织为良性上皮。子宫内膜息肉行雌激素受体检测和P53蛋白表达的免疫组化检查。结果雌激素受体在良性腺上皮和间质细胞核中为阳性,而透明细胞癌中缺如,但肿瘤组织间质细胞雌激素受体为阳性,良性内膜腺体和间质中没有P53蛋白过度表达,而在恶性细胞核中为强阳性。患者行经腹全子宫和双附件切除。做出正确诊断的唯一可靠方法是病理组织学检查,故强调宫腔镜切除的组织应全部送病理组织学检查的重要性。

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