尿“跑”到胸腔之迷
作为一名医师，都会有一个深刻的体会，在医学院学习时是非常枯燥的，开始一根一根骨头的结构要背出来，一条一条血管是怎么分布要搞清楚、还有太多的知识需要背出来，除了背还得死记，不像学理工科那样，不需要死记硬背，但走上从医的工作岗位就会发现是另外一种感受，不同的患者，不同的年龄、不同的性别、不同的文化背景、不同职业的患者等等，差异是非常大的；没有一种疾病在不同的患者身上表现会是完全相同的，医学上有太多的变数，甚至一些社会问题会体现在临床医学实践中，例如谋杀等等，医师需要扮演一个侦探的角色；在医学领域，还有很多的问题至今还没有搞清楚，这就需要我们不断地去探索、不断去研究，所以临床医学又是五彩缤纷的。
在这个五彩缤纷的临床医学世界里，许多精彩的病案在从医的一生中或许只能在文献中看到过，就拿尿跑到胸腔里去这种少见疾病，自己只是在三十多年前的文献中看到过，没想到不期而遇了。
这个病例开始诊断并不那么顺利。患者是一位女性，58岁，二天前夜间无受凉、劳累、淋雨等情况下出现发热了，最高体温达38℃，同时有轻度的胸闷气急，活动后加重，轻微咳嗽，自觉尿量明显减少，无咳痰，无咽痛，无头痛头晕，无视物不清，无恶心呕吐，无腹胀腹痛等。在家庭医师指导下服用退热药后体温下降，但胸闷气急症状并无好转。过了一天没想到胸闷气促更加明显，到夜间无法平卧，胸闷气促明显，无胸痛，无寒战，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急等其余不适，就到我院急诊来就诊。
患者有“2型糖尿病”9年余和高血压5年，平时血压控制得很可以（/80mmHg,最高达/mmHg）、发现有胆囊结石和尿路结石10年。
急诊室发现患者呼吸较急促，不能平卧，生命体征还算正常（体温37.4℃，脉搏次／分，呼吸19次／分，血压/81mmHg），但有明显缺氧（氧饱和度83.6%)，仔细听诊发现双下肺闻吸气末有少量湿啰音。其它体格检查没有发现明显异常。
血常规白细胞轻度升高，血气分析证实是有呼吸衰竭（二氧化碳分压32.5mmHg↓，氧分压46mmHg↓），胸部CT检查患者有两肺弥漫间质性病变伴胸腔积液，肺水肿可能，心包腔积液。以"肺部感染、肺水肿、呼吸衰竭"收入院。
患者虽然开始有发热，但仔细读胸部CT后发现，两肺只是肺水肿改变，不像病毒性肺炎例甲流引起的肺部感染，仅仅是肺水肿和胸腔积液，一时找不到肺水肿和胸腔积液的原因，感到很迷茫。
为了理清思路，又重新总结这个病例的特点。
本例病例特点：1、中年女性，急性起病；2、发热、胸闷气急、少尿2天，加重1天；3、既往高血压、糖尿病、胆囊和泌尿系结石病史；4、患者服用退热药后体温下降，反而出现胸闷气急症状加重，夜间无法平卧，胸闷气促明显；5、血常规白细胞轻度升高，但胸部CT有明显的肺水肿和胸腔积液；6、“2型糖尿病”10年余、有高血压病5年，平日血压控制尚可，没有明显的活动后胸闷气促表现。
这个患者其中有二点特别值得引起注意：1、肺水肿和胸腔积液究竟是什么原因所致？2、尿为什么会这么少？
引起肺水肿最常见的原因是心力衰竭，结果血肌钙蛋白心衰指标和心脏彩超都正常，加上患者没有基础心脏病，急性心肌梗塞、急性左心衰基本可以除外；患者仅仅发了一天的热，感染又不严重、又没有休克，虽说有糖尿病，也没有什么并发症；没有低蛋白血症、没有全身水肿，没有其它全身性疾病，也没有大量液，反复询问病史后可以除外中毒引起肺水肿，引起肺水肿的常见原因一一罗列后，还是找不出答案，似乎这个肺水肿来得那么静悄悄，更奇怪的是患者尿特别少，实在没有办法解释，越想越糊涂。
入院后给予吸氧、抗炎、利尿等治疗，患者的情况随着尿量的增多，情况似乎好得很快，虽然一时诊断不清，但心里稍稍得到了一点安慰。
到了第三天，再次阅读患者的胸部CT时，发现患者的肾盂扩大，有尿路梗阻的表现，肾周围还有轻度的渗出，B超提示有泌尿系结石，想着想着，把胸腔积液、少尿和泌尿系结石三者的关系联系到一起，这时断开的电路好像突然接通了，想起了三十多年前文献中提到过一种疾病叫尿胸。
（胸部CT调正窗位后，发现有肾盂扩张，肾周有渗出）
-09-26泌尿系彩超：右肾囊肿伴钙乳。
真所谓：踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫。
尿液出现在胸腔是非常罕见的，称之为尿胸，是指尿液因各种病因由尿道渗漏到胸膜腔所致。临床医生对该病知晓很少。
尿胸定义为尿液出现于胸膜腔，继发于梗阻性尿道疾病。它的特征是尿道梗阻解除后胸腔积液迅速消失。该病最早于年由Correre等首次报道，截到目前文献上能报告的病例数不会超过60例，而在国内通过万方文献查询系统只查几例病例报告。虽然尿胸的报告病例很少，但有专家认为实际人数可能比已知要多得多，在某种程度上，该病被忽略了。原因是尿胸一般都与泌尿外科疾病相关，而被原发疾病的严重临床形势所掩盖，因此大部分病例只是在尿道梗阻解除后，胸腔积液也随之消失的时候才被怀疑是尿胸。所以，对于有尿道疾病的患者，若发现胸腔积液应怀疑尿胸的可能，这一点非常重要。如果怀疑有尿胸的存在，需进一步检查，因为随着尿道梗阻的解除，胸腔积液会很快消失，从而错过诊断。尿胸一般没有明显的呼吸系统临床症状或症状轻微，少数病例偶尔有严重的呼吸困难。
尿胸按发病机理分为两类：梗阻性尿胸和创伤性尿胸。梗阻型尿胸与双侧或末梢尿路梗阻疾病相关，病因包括：前列腺疾病、右肾盂积水伴可能的左肾静脉梗阻、膀胱癌或膀胱转移癌、尿道瓣膜、尿道穿孔及怀孕子宫压迫尿道；创伤型尿胸与明确的创伤相关（通常是医源性的），病因包括：手术损伤、钝性外伤、经皮肾盂造影、肾活检、不成功的肾输尿管膀胱切开术、继发于肾结石伴肾盂积水的急性尿路梗阻、肾结石碎石术及肾移植。传统认为，尿液可能通过两个途径到达胸腔：淋巴引流和通过尿路破裂处渗漏至胸腔。除此之外，我们还应该考虑腹腔积液经过膈肌的缺陷直接进入胸腔的情况。这些缺陷可以通过胸腔镜检查清楚地看到，而且这可能是腹腔积液患者出现胸腔积液的主要的原因。这也可能是那些胸腔积液增长迅速的尿胸患者的致病原因。
尿胸的胸腔积液外观和气味与尿液相同。
经过治疗患者完全恢复了健康，经过二个月随访，目前没有胸闷气促。
这个病例还留下一些遗憾。等想到有尿胸时，患者胸腔积液已经没有办法抽了，如果当时开始能抽到胸水，做个尿常规试验，是不是更好；另外尿怎么会跑到胸腔去的原因部分是推测，需要我们进一步去观察探究。
这就是临床医学的世界，这就是临床医学的魅力！