在我国，肺癌的发病率和死亡率均居首位。其中肺鳞癌患者人数占肺癌总数的25%-30%，是肺癌中第二高发的类型，仅次于肺腺癌（40%）。其发病特点为男性高于女性，城市高于农村，发病率和死亡率均存在地域差异。新的学术理念需要传递，作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。为此，东方破晓-鳞状非小细胞肺癌免疫治疗案例大赛于线上隆重举行。
作者：医院呼吸与危重症医学科陈美芳
作者简介
陈美芳教授
医院
主治医师
医院呼吸与危重症医学科
浙江省医学会呼吸分会青年委员
浙江省中西医结合学会职业病专委会青年委员
浙江省基层呼吸疾病防治联盟委员
浙江省肺血管联盟委员
台州市人才
台州市医学会呼吸分会青年委员
病例详情
基本情况
患者，男性，53岁；既往体健；.02.04因“反复咳嗽3年，痰中带血1年余，加重半月”入院。
查体：神清，精神可，无紫绀，颈部及腋下淋巴结未及肿大，气管居中，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，可闻及少许湿性罗音，心率87次/分，心律齐，未及病理性杂音。
辅助检查
.02.02血常规+CRP：白细胞计数11.1×/L；中性粒绝对值8.7×/L；C-反应蛋白：.8mg/L。
.02.02胸部CT：右侧胸腔积液；右肺下叶支气管堵塞伴右肺下叶阻塞性不张，建议支气管检查。右肺门、纵隔多个淋巴结肿大。
.02.06肺CT+上腹部CT增强：右肺中央型肺癌伴右肺中下叶阻塞性肺不张考虑；右肺门、纵隔多个淋巴结肿大，上腹部CT平扫+增强未见明显异常。胸水常规：红色，浑浊，有核细胞计数*/L，李凡他试验：阳性(+)；胸水生化：葡萄糖2.10mmol/L，乳酸脱氢酶U/L，白蛋白24.3g/L，白球蛋白比例0.8，总蛋白53.7g/L，腺苷脱氨酶21U/L；胸水CEA：7.6U/ml；
胸水脱落细胞检查：涂片找到可疑异型细胞。
支气管镜检查：右中叶及下叶管腔狭窄，局部见少许渗血，予活检，并予局部止血治疗。
其他检查：头颅磁共振增强、全身骨骼ECT、全腹部+盆腔CT增强均无殊。
.02.06肺CT增强
病理检查：.02.14（右下叶管口活检）鳞癌（低分化）；免疫组化：CK7（+），TIF-1（-），NapsinA（-），Ki-67（80%），P40（+），PD-L1表达TPS（20%+）。基因检查：EGFR、ALK、ROS1、RET未见突变。
病理检查与基因检查
临床诊断
IVA期T4N3M1a右肺鳞癌伴胸膜转移、EGFR基因（-）、PD-L1（+）、ECOGPS评分：1分
诊疗经过
.02.18开始（q3w）：白蛋白紫杉醇mgd1、d8+卡铂mgd1+信迪利单抗mgd1。
疗效评价：SD
治疗2个疗程肺CT（SD）
治疗2个疗程肺CT（SD）
化疗+免疫治疗4个周期后，因“咳嗽、咳痰伴咯血半月余”，.05.28入院。
辅助检查：CRP：.7mg/L；血常规：WBC4.7*/L，Hb76g/L，PLT92*/L。
治疗4个疗程肺CT（SD）
治疗4个疗程肺CT（SD）
肺CT评估右肺病灶较前缩小，右侧包裹性积液增多。疗效评估SD，哌拉西林他唑巴坦4.5静滴q8h；雾化；营养支持。
.05.30行B超定位下胸腔穿刺引流。胸水化验：渗出液；ADA：25U/l；LDHU/l；CEA正常；胸水涂片未见异型细胞。.06开始信迪利单抗mg静滴qdq3w。
.10.05肺CT（PR）
.10.05肺CT（PR）
下一步治疗
抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5静滴q8h；雾化平喘；化痰对症；休息2周后继续信迪利单抗治疗。
.03.09第8次评估（PR）
疗效评价：PR。肺CT：右肺癌较前明显缩小，右侧胸腔积液明显减少。
.03.09免疫治疗19疗程评估（SD→PR）
CEA变化趋势
CK监测
TSH监测
ACTH监测
病程小结
专家简介
胡成平教授
医院
医院首席专家
一级主任医师、首届湘雅名医、博士/后导师
医院呼吸内科教授
医院肺癌诊疗中心主任
国务院特殊津贴（GWYTSJT）专家
中国抗癌协会肺癌专业委员会常委
中华医学会呼吸病学分会常委
中国医师协会呼吸医师分会常委
湖南省医师协会呼吸医师分会会长
湖南省预防医学呼吸预防与控制专业委员会主委
湖南省医学会呼吸分会前任主委
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会前任主委
专家点评
鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的驱动基因发生率很低，既往以含铂双药化疗为主，生存期不理想。免疫治疗的出现，给晚期患者带来新的希望。KEYNOTE-研究结果显示，帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇组患者的生存期较对照组显著延长，无进展生存期（PFS）为8个月，总生存期（OS）为17.1个月，且不同PD-L1表达亚组均能获益。
信迪利单抗是我国具有国际品质的创新PD-1单克隆抗体。ORIENT-12研究证实了其在晚期鳞状NSCLC一线治疗中的价值，信迪利单抗+吉西他滨+铂类组患者的PFS为6.7个月，OS尚未成熟。上述病例中，患者的TPS为20%，给与信迪利单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂4个疗程后，继续信迪利单抗维持，展现出理想的获益，PFS已达13个月，不劣于KEYNOTE-研究的数据。此治疗方案下，期待有OS等更多数据的完善。另外需要注意的是，使用PD-1单抗期间，需警惕免疫相关性肺炎的可能。首先，识别可能会发生免疫相关性肺炎的高危人群；其次，出现可疑症状后，需综合体征、实验室和影像学等检查进行鉴别，及时、积极的处理。
责任编辑丨旺仔小馒头
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