诱发式肺量计经常在胸外科手术后使用，作为理疗的辅助手段。尽管其被广泛使用，但在术后肺部并发症发生率或住院时间方面证实临床获益仍然具有挑战性。在本文献综述中，我们观察到，尽管没有研究支持在胸外科手术患者人群中的临床获益，但现在有新的证据表明在高风险患者人群中有益，如COPD患者。有迹象表明，诱发式肺量计可降低这些患者术后肺部并发症的发生率。迄今为止发表的研究的问题是存在许多局限性，尤其是在按照处方进行诱发式肺量计检测时实现患者依从性的挑战。尽管缺乏证据，但在胸外科手术后的患者中，坚持使用诱发式肺量计仍有强烈的欲望，因为它是一种相对便宜的干预措施，激励许多患者在治疗师转到下一个患者后很长时间进行常规呼吸锻炼。关键词：诱发式肺量计；理疗；胸外科手术；肺部并发症。
引言
术后肺部并发症(PPCs)是胸外科手术后最常见的并发症。胸外科手术后PPCs的发生率一直报告在19%-59%之间。众所周知，由于使用的氧气浓度较高和肌张力降低，在接受任何全身麻醉的患者中肺不张的发生率较高，并且可持续数天。肺不张导致分泌物潴留和通气不足，两者均可导致PPC的发生。在胸外科手术中，由于术后胸壁疼痛，如果控制不佳，导致通气不足和损害肺不张的消退，这可能更加明显。持续深呼吸被认为可复张塌陷的肺泡，并恢复胸外科患者的术前肺功能。理疗起着必不可少的作用，尤其是气道清除技术，如教会患者呼吸锻炼，以减少肺不张的影响已被证明对降低PPCs的发生率有积极影响。诱发式肺量计(IS)是一种允许患者独立进行深呼吸练习与吸气努力的视觉反馈的技术。这种技术被认为可以增加深呼吸技术的准确性，并鼓励患者进行深呼吸练习。鉴于这一生理学理论，近年来IS的应用越来越多，人们认为它可以增强患者术后的恢复，降低PPCs的风险。然而，关于is的真实临床有效性存在很多争议。
IS设备和理论
肺不张管理包括清除滞留的分泌物，并充分拉伸肺组织以实现肺实质的再扩张。“理想”的深呼吸技术使塌陷的肺泡重新扩张最初是由Bartlett等描述的，他们报道，为了达到最佳的重新扩张，需要长时间、缓慢的吸气，吸气保持数秒。IS旨在通过为患者提供吸气努力的视觉反馈，使其能够更准确和热情地进行这种呼吸技术。
有2种类型的IS设备：面向流量和面向容积。面向流量的IS设备通常由3个相互连接的色谱柱组成，每个色谱柱包含一个作为标记物的轻质塑料浮标。色谱柱与患者吸入的吸嘴相连。使用该器械进行的深呼吸练习涉及患者尝试通过吸气气流将浮标提升到列中的某一点，持续一定时间。体积导向装置由与具有可见刻度的腔室连接的吸嘴组成。使用该器械进行的深呼吸练习涉及患者尝试将标记物尽可能抬高。临床实践指南建议术后使用容量导向偏差，因为它们被认为施加了较低的呼吸功、疼痛和疲劳。
胸外科手术的结局
年，Agostini和Singh综述了3篇随机对照研究试验(RCT)，1项横断面研究与历史对照，1项系统性综述比较了胸外科手术受试者术后理疗和IS的影响。作者报告，胸外科手术后IS受益的证据很少。他们得出的结论是，由于研究的结局指标不同，研究胸外科手术后IS临床有效性的研究数量稀少，把握度不足，且不可比较。他们确定需要具有明确结局指标的更充分把握度的研究来更好地评价IS在胸外科手术患者中的治疗获益。
自本综述发表以来，又有4项研究研究了8,例受试者研究了IS在胸外科手术患者术后管理中的临床有效性。3项为RCT，1项为基于人群的观察性研究（表1）。
Liu等人进行了一项回顾性、基于人群的观察性研究、研究、利用、台湾、纵向、灾难性疾病患者健康保险数据库。他们确定了在年至年间通过视频辅助胸腔镜手术(VATS)或开胸术进行外科肺切除术的7,名肺癌受试者。实验组受试者入院后处方IS7d,对照组包括术后未处方IS的受试者。实验组的哮喘患病率较低，接受新辅助治疗的受试者比例较高（P0.05）。接受VATS和术后IS的受试者的肺炎发生率较低(3.09%vs5.46%，P.05)，但在接受开胸术的受试者队列中未观察到肺炎发生率的统计学显著降低(5.56%vs6.19%，P.05)。作者得出结论认为，IS在正在进行VATS的患者中可能具有选择性受益，可降低住院费用并降低并发症发生率肺炎。
Malik等人对年至年在加拿大接受肺切除术的例受试者进行了一项RCT。他们研究了在标准理疗的基础上加用IS是否能带来任何增量获益。他们证实两组的患者人口统计学特征相似。试验组受试者在标准理疗的基础上接受IS，而对照组仅接受标准理疗。两组受试者的PPC发生率相似(12.3%vs13.0%，P=0.88)。检查个体并发症也未发现显著差异：肺炎(P=0.21)、肺不张(P0.99)、需要支气管镜检查(P=0.21)。和机械通气的需求(P=0.69)。。加用IS对住院时间也无影响，两组均显示中位住院时间为4d（P=0.34）。在接受微创或开放性胸外科手术的受试者亚组分析中，作者观察到相似的结果。接受IS的COPD受试者亚组中PPC的发生率降低，但未达到统计学显著性（9.3%vs16.4%,P=0.39）。作者得出结论，他们的发现不支持在接受肺切除术的患者的术后护理中增加IS。然而，值得强调的是，作者试图显示出优于理疗的增量获益，尽管存在这种挑战，但仍提示对COPD受试者有益。
Gunay等人对年至年在土耳其接受胸腔镜检查和胸膜活检治疗胸腔积液的50例受试者进行了一项RCT。.他们比较了干预组单纯IS呼吸理疗的结果与对照组物理治疗师指导理疗的结果。作者报告，接受理疗的受试者术后FEV1改善显著更大（平均6SD）（0..2Lvs0..17L，P.).但是，两组之间的FVC(P=.39)、PaO2(P=.51)和SaO2(P=.45)改善无显著差异。然而，接受理疗的受试者住院时间显著缩短（平均6SD）(8..86vs10..34d，P.)。作者得出结论，在物理治疗师监督下进行的锻炼在术后恢复期比单独IS更有效；但是，作者没有评论PPC。
Agostini等人对年至年在英国接受开胸术和肺切除术的例受试者进行了一项RCT。他们的目的是研究IS与通过深呼吸练习进行胸廓扩张的对照组相比的有效性。年龄显著增加（P.01）和美国麻醉医师协会(ASA)分级（P.04）。两组的PPC发生率相似（12.5%vs对照组15.0%，P=.80).作者还对一组高危患者进行了亚组分析，这些患者包括年龄大于75岁ASA＞3级、患有COPD、当前/近期戒烟者或体重指数30kg/m2的受试者。在这个高危组中，他们发现PPCs的发生率比实验组降低（14%vs23%，P=0.41），但由于受试者数量较少，未达到统计学显著性。尽管PPC频率的差异不显著，但COPD受试者(19%)和当前吸烟者/既往吸烟者≤6周(15%)的PPC频率差异相对较大，95%CIS表明接受IS的受试者结局改善。作者发现两组之间在术后肺功能、PPC频率或住院时间方面不存在任何显著差异，并得出结论，他们的数据不支持IS改善肺功能恢复或降低PPC发生率的假设。然而，他们发现很难排除IS对高危患者的益处。
其他SurgicalSpecialties的IS结局
IS的使用并不局限于胸外科手术，其在其他外科专业中的使用已被广泛证实。Odor等人对95篇包含18,例受试者的RCT研究了围手术期干预（包括IS）在非心脏手术患者中预防PPC的情况。他们得出的结论是，与标准医疗护理相比，IS在预防PPC方面没有提供任何受益（风险比1.06，95%CI0.85–1.34），但具有中等质量。年的Cochrane综述研究了IS与物理治疗、正压呼吸技术（包括CPAP、双水平气道正压通气、间歇性正压呼吸和主动呼吸周期技术）或术前患者评价相比在冠状动脉旁路移植术后预防PPC的应用。该综述包括7项研究（例受试者）。作者发现两组之间的PPC发生率没有差异。与正压呼吸组相比，接受IS治疗的受试者肺功能和动脉氧合更差。作者的结论是，没有证据表明IS可减少PPCs或改善冠状动脉术后肺功能。年发表的一篇Cochrane综述研究了IS用于预防上腹部手术后的PPC。作者纳入了12项研究，1,例受试者。4项研究（例受试者）比较了未接受呼吸治疗的IS，报告两组之间的临床并发症无统计学显著差异（相对风险0.59，95%CI0.30–1.18）。两项研究（例受试者）比较了IS与深呼吸运动，在呼吸衰竭统合分析中发现两组之间无统计学显著差异（相对风险0.67，95%CI0.04–10.50).2个其他研究(受试者）比较IS和其他胸部理疗,作者得出结论:两组之间无统计学显著，没有证据表明IS可有效预防PPC。通常报告IS的其他手术领域是减肥手术。Pantel等人进行了一项比较减肥手术后IS与无IS的RCT。他们发现IS在预防PPCs方面没有明显作用。但是，他们发现IS使用的依从率较低，与医嘱的每小时10次相比，术后第1天每天使用IS约4次，术后第2天每天使用IS约10次。
我们是否应在术后患者中持续使用IS？
综合考虑这些数据，几乎没有证据支持IS在胸外科手术后所有患者中广泛常规使用。然而，几项研究提示IS在高风险患者（如COPD患者）中具有治疗获益。尽管这些结果普遍是中性的，IS仍然被广泛使用，这表明某些胸外科团队对其鼓励患者进行呼吸锻炼的能力有一定信心。试验可能难以证明获益，因为与试验环境外的正常可用理疗相比，这些试验中的受试者接受了增强的理疗，这可能是由于Hawthorne效应。
值得注意的是，试验内对IS的使用存在明显的局限性。例如，研究之间IS的医嘱和使用缺乏标准化，使用IS器械难以实现设盲，缺乏适当的对照比较，并且由于联合干预无法分离IS效应。这些试验也可能不足以显示高风险组的差异，这已在几项试验中得到提示。人们也广泛认识到，已发表文献中PPCs的定义存在显著异质性，该术语使用较松。因此，研究时候胸部感染的定义可能存在显著差异。
此外，在一项检查患者在术后受试者中使用IS的研究中，26.2%未正确使用器械，38.1%否认使用器械。在一项调查护理人员在临床实践中使用IS想法的类似研究中，86%的受访者认为由于患者忘记使用IS器械、未正确使用IS器械和使用IS的频率不足，依从性较差。尽管这可能是真实的，但临床现实是，除了器械成本外，提供更多的患者培训和鼓励更频繁的使用将是有代价的，在质疑is临床获益的大量研究背景下，这可能变得难以证明。Eltorai等人使用前瞻性问卷评价了实施IS的财务影响，以评价医疗保健专业人员进行IS相关活动和国家调查工作负荷数据所花费的时间。作者估计，实施术后IS的年总费用为10.4亿美元（95%CI9.亿美元-11.3亿美元）。可能有助于改善依从性和技术的一个策略是在术前对患者进行器械使用教育，而不是在术后将其引入器械，此时他们可能处于疼痛中，并且可能无法如此容易地集中注意力
应考虑这些研究试图证明IS与物理治疗相比的等效性或优效性。然而，这些不应被视为独立的实体，实际上最大临床获益可能来自使用IS作为理疗的辅助治疗。为了支持这一建议，IS被纳入作为多学科I-COUGH患者护理计划的一部分，该计划被证实可使术后肺炎发生率几乎减半。还应考虑到，当激发患者在家中继续进行IS时，当理疗不再可用时，正确使用IS可能对出院后的患者特别有益。胸外科手术后的住院时间通常约为几天，因此IS在减少并发症方面的真正受益实际上可能发生在出院后，并且可以解释为什么在通常