导语
射频消融（RFA）”被称为仅次于手术的第二大类实体肿瘤治疗技术。作为济南市首个医院，我院于-8-29通过层层论证和报批：
.通过了医保认证，所有费用可在我院报销。
2.通过了资质审核。
3.设备、耗材和技术环节已完备。
操作中
一射频原理RFA的原理是将射频电极插入组织内通过射频发生器发射—kHz的射频电流，使组织带电粒子振荡摩擦产热而直接毁损病灶。热杀死细胞主要与以下几个方面有关：①细胞膜损伤，包括细胞膜成分、膜通透性及流动性等改变导致细胞死亡；②溶酶体损伤，溶酶体内消化酶的释放引起细胞死亡；③与合成DNA、RND有关的蛋白质受损伤而间接引起细胞死亡。
射频治疗仪
二效果直观可见直观实验效果
超声下直观效果
腹腔镜下直观效果
可见肿瘤被烧黑、坏死
切除标本直观效果
对比CT可见无血凝固性坏死灶
三适应症.经病理或临床诊断明确的肝脏恶性肿瘤：单发肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤数目≤3个，最大灶直径≤3cm，无血管、胆管侵犯或远处转移；不愿意接受手术治疗或有手术禁忌症的小肝癌；深部中心型小肝癌，手术切除后复发或者残留小结节。
2.肝功能Child-PughA或B级，或ChildC级经准备达到B级。
3.无严重肝肾心肺脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常。凝血酶原时间不超过正常对照的50%,血小板大于50×09/L。
4.中晚期肝癌因各种原因不能手术切除肝癌的姑息性治疗。
5.患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移。
6.大肝癌经肝动脉插管栓塞化疗术后的补充治疗。
7.肝脏转移性肿瘤化疗前后辅助治疗。
8.肺部恶性肿瘤的姑息性治疗。
9.目前已成功将射频消融治疗技术用于甲状腺结节、肾脏肿瘤、乳腺肿瘤、骨骼肿瘤和胰腺肿瘤等恶性肿瘤。
四操作规程.术前检查及准备
⑴患者术前评估及化验检查：肿瘤患者ECOG评分3分以下。复查血常规、血型、肝肾功能、出凝血时间全套。
⑵术前其它检查：
①主要包括监测生命体征如血压、脉搏等，接受常规胸部X线检查（观察有无肺气肿、胸膜肥厚)和心电图、腹部B超等检查。
②如临床考虑需经过肺进行近膈顶部肝区或肺部肿瘤射频消融治疗，还需检测肺功能。
⑶术前准备：
①术前禁食禁水6小时。术前排空膀胱。
②准备好静脉留置针，开通静脉通路。
③对于高度紧张的患者，可于术前小时口服地西泮0mg。向患者解释射频消融治疗目的，尽量选择仰卧位。
④有明显咳嗽影响操作者，术前小时服用可待因30mg。
⑤如有使用抗凝药物（比如阿斯匹林等），至少应在射频消融治疗前72h停用。
⑥术前30分钟至小时，肌注哌替丁针75-00mg镇痛。
⑷物品准备：
①射频治疗仪、射频治疗针；
②静脉切开包、冰块、咪唑安定5mg；
③5ml注射器或者0ml注射器；
④8G静脉留置针、2%利多卡因；
⑤碘酒和棉签、胶带、腹带、血压计和听诊器、无菌手套；
⑥必要时备血浆或血小板；
⑦手术室应有吸氧、吸痰、心电监护和除颤仪；
⑧备好抢救药品。
2.操作方法
消融范围应力求包括0.5cm以上的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌，在邻近肝组织及结构条件许可下建议扩大瘤周安全范围达cm或以上。
⑴尽量选择仰卧位。连接好电极和主机之间的射频线和电极板，术前需常规预先将电极贴膜贴至双侧大腿无毛发部位。术前预先仪器通电测试，确保仪器正常工作。
⑵皮肤常规消毒,铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉应达肝包膜。事先估计射频消融可能引起中重度疼痛时，强烈建议在静脉麻醉下进行，以确保射频消融平稳进行。
⑶必须在影像引导和监控下施行，可反复多次治疗多发病灶；治疗中密切观察患者的情况，及时发现可能存在的并发症。
⑷在射频消融过程中，应进行生命体征的监测；一般一个治疗过程约8～2分钟,较大病灶需维持24分钟甚至更长；到预定时间机器会自动停止消融；消融完成后,拔针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植；根据情况决定是否消融其他位置。
⑸肿瘤消融治疗过程中及回病房后应严密观察有无内脏出血、气胸、胃肠穿孔等并发症的发生。
3.我院经过4年的漫长探索，提高了射频的直径和效果，改良技术如下：
由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对5cm的病灶单纯施行射频消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）联合射频消融治疗明显优于单纯的射频消融治疗；对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频消融结合无水酒精注射；此外射频消融术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。
①联合治疗：RFA联合肝动脉栓塞化疗(TACE)，即“RFA±TACE”。
原理是：凝固性坏和前期栓塞化疗作用想叠加，且栓塞缺血会减少热量流失，提高射频效果。该技术已经被证实为理想的方式。
TACE示意图
②RFA仪的改进：我们采用第四代的射频电极针。
一代：普通电极×
二代：伞状电极×
三代：脉冲电极×
四代：冷端循环电极√
③采用科学的布针方案：将肿瘤模式化为类球体，根据球体覆盖原理建立数学模型，应用正棱柱法及正多面体法进行推导计算，获得治疗范围与RFA针伞径、布针次数的关系式。即正四面球法：
五注意事项⒈术前肝功能失代偿、出凝血时间显著延长，须备血浆，必要时需输血小板或凝血因子。对于有凝血障碍的肝硬化患者，给予小剂量的重组因子VIIa治疗；对于血小板计数00/mm3，PT延长大于4秒，肝功能失代偿患者可输注血浆和血小板予以纠正。
⒉术前须预先反复多次训练患者屏气动作，以配合操作。⒊术后2小时内应常规监测生命体征，先每30分钟至小时监测次，如平稳改为每2小时次。期间若血压下降合并有出血征象，应考虑使用止血药物、输血（如浓缩红细胞、血浆或血小板），必要时请外科会诊手术探查。⒋有心脏瓣膜性疾病患者或者有菌血症风险者需要预防性给予抗生素；若术中经肺治疗膈顶部肝脏肿瘤或肺部肿瘤，可术前预防性使用抗生素及术后抗生素治疗。⒌患者在射频治疗过程中不能移动身体，这对于完成手术、减少并发症十分重要。⒍安装心脏起博器的患者，应在密切心电监护下进行。⒎嘱患者术后一周之内避免重体力劳动和剧烈体育活动等。⒏.必须签署知情同意书。射频消融治疗有如下风险：①麻醉意外如心跳骤停、过敏反应等；②射频治疗部位出血、肝脏破裂、气胸、休克、感染性或血性胸腔积液；③损伤神经、肾、肾上腺、胰腺等；损伤胃、结肠引起穿孔可能；④胆瘘、胆汁性腹膜炎、肝脓肿；⑤电极皮肤灼伤；⑥射频消融治疗失败，针道种植转移，术后复发可能；⑦射频后出现门静脉栓塞是一个主要的死亡原因，尤其见于肝硬化患者；⑧以及其他不可预料的意外。⒐几种常见并发症的防治:⑴迷走神经反射:射频产热对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产生的迷走反射,可引起心率减慢、心律不齐、血压下降,严重者可导致死亡。术前可给予阿托品或山莨宕碱进行预防。如术中出现迷走神经反射,可给予阿托品或山莨宕碱治疗。
(2)肝内外胆管的损伤:第一肝门区肝癌射频热凝应避免伤及较大的胆管，因此热凝范围不宜过大。
(3)肝周空腔脏器的损伤:尤其对于曾有手术史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时,射频热凝尤应谨慎,要防止为完全热凝肿瘤而伤及空腔脏器造成内或外瘘等严重并发症。
(4)内出血:对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤,穿刺时不可从肿瘤表面刺入,而应通过无瘤肝组织再穿入瘤组织。术中和术后需给予止血药物，治疗后即给予腹带胸腹部加压包扎。
(5)气胸:术中在B超引导下穿刺针尽可能避免穿入胸腔,术后注意观察呼吸是否平稳,如有呼吸困难应予急诊胸片以明确诊断,少量气胸且呼吸较平稳者可待其自行吸收,若肺压缩超过30%或呼吸困难明显者应立即给予胸腔闭式引流。
附：我院6年发展之路起点
重庆医科大学硕士研究生（.9-.7）
专业：肝胆外科
方向：肝癌的射频消融治疗
医院：重庆医院
收获：系统学习和掌握了射频消融技术在肝癌中的应用
前排左一为恩师孔宪炳教授
科研
年发表于《肿瘤防治研究》的论文，题目：射频消融在肝癌治疗中的应用及研究进展
年发表于《中华肝脏病杂志》的论文，题目如下：
年发表于《中国普外科基础与临床杂志》的论文，题目如下：
年发表于《中国普通外科杂志》的论文，题目如下：
临床研修
20年又师从30医院姜凯教授（前排右一）进修肝脏肿瘤的射频消融技术
年医院梁波教授进修各种实体肿瘤的射频消融技术
3肝胆博医院刘军教授
4国家卫计委规范化培训
国家卫计委规范化培训证书
参考教材指南共识责编
Dr.Zhang来源
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