杨澄清，男，硕士研究生，主治医师，毕业于武汉大学第一临床学院。医院/武汉市结核病防治所耐多药结核病病区医师。武汉市医师协会青年医师分会常务理事。主要研究方向为结核病及耐多药结核病。近五年发布论文10余篇。
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谢谢群主和邱老师对我的信任，我的意见绝谈不上是专家点评，对于各位老师来说只能说是抛砖引玉罢了。首先我们要感谢杨澄清老师提供了这么好的一个病例。从病史资料来看：这是一名老年男性，临床上是以胸闷，气促反复发作为主，并伴有发热症状。发病之初即发现有大量心包腔积液，给予抗感染，利尿，引流治疗后症状好转。但易于反复，当患者再次因“心包腔积液，胸腔积液”就诊时，给予了“HRE＋激素”治疗（13天，发现ADA水平不高后停药），请注意用药的方案为非强化方案，疗程也太短了。
从这个病人的胸部CT（9.25-12.18）的动态变化趋势上我们可以清晰的看到：逐渐趋于明显的两肺广泛分布的粟粒性小结节影，大小不一，密度不等，分布不均，多数分布在两肺的中上肺野，有的病灶较新鲜，有的较为陈旧，伴有大量的心包腔积液，心包膜均匀增厚，双侧胸腔积液，左侧量较多，纵膈内可见增大小淋巴结，部分钙化。这些都将我们指向一个熟悉的方向——亚急性粟粒性肺结核，结核性多浆膜腔积液！后来杨老师心包积液Xpert/RIF检测及左侧胸腔积液TB-PCR检查结果亦进一步证实了该项诊断。这个病例在诊断上亦存在一些困难和容易引起分歧的地方。
其一，心包腔积液为血性，血性的浆膜腔积液多被认为是恶性病变的标志之一，但结核性心包积液形成的机制就是，结核菌从肺内，胸膜或淋巴结的病灶经血播或淋巴道播散至心包膜引发了心包的炎症，在炎症早期的渗出期完全可以因累及心包血管而引起血性的心包积液。
其二，腺苷酸脱氨酶（ADA）是一种与机体免疫活性有重要关系的核酸代谢酶，在结核感染诱导的浆膜腔积液中水平较高，可用于结核胸膜炎，腹膜炎，心包炎的诊断，有meta分析表明ADA对于结核性心包炎诊断的敏感度为0.88，特异度为0.87（全部为国外文献-年）但ADA的水平与T淋巴细胞的分化增殖密切相关。许多因素，诸如高龄，慢性病程，身体一般情况差等，影响了T淋巴细胞的活性均可造成结核性浆膜腔积液ADA正常或下降的假象。目前国内以ADA（40U/L）作为诊断结核性心包炎的临界值，以此为标准，灵敏度和特异度一般都在70%左右，ROC曲线下面积在0.7左右，所以ADA单独作为结核性心包炎的诊断价值有限。
其三，T-spot在结核性心包炎中的应用价值，IGRA对于MTB感染的诊断具有较高的敏感性，国外的有研究表明，T-spot对于活动性肺外结核的敏感性为94%，特异性为88%，目前的多因素分析发现，对于肺外结核的患者，高龄，病程长，超重，是出现T-spot假阴性的独立危险因素，在具备这些因素的疑诊患者，对T-spot阴性的结果解释要慎重。
其四，抗核抗体（ANA）阳性对诊断的误导，ANA抗体并不是自身免疫性疾病所特有的诊断指标，在慢性肝炎，甲状腺炎，重症肌无力，还有结核病患者中也可以有阳性出现，但检查结果不稳定，且相对说来滴度较低。
最后，该患的心包积液从外观看为陈旧性血性，量较多，病程比较长，不排除由于心衰的影响，导致毛细血管静水压的增高而被进一步稀释？
由于细胞的活化降低和析出减少可能会成为心包积液中ADA和LDH的检测值与胸水不同的结果。
综上所述，该病例的诊断主要在典型影像学的支持下，正确客观的分析病情，利用可以利用的临床检查去验证诊断，不能轻易否定和放弃自己的诊断，而使诊断走向误区。
以上是一点浅见，望各位老师批评指正。
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