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年6月23日，由豪森药业赞助、医者纵横多学科平台承办的“星火计划扬帆行动·肿瘤精准化诊疗美丽中国行”如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在西安、青海、新疆等地联动同步直播进行。本次会议由西安医院姚煜教授担任会议主席，医院李进章教授、新疆医院韩志刚教授担任会议主持，特邀嘉宾有新医院胡军教授、医院王慧娟教授、医院闫婕教授、医院郝光军教授、河西医院徐彦教授、医院侯新丽教授。
视频
专题1
EGFR研究历程及最新进展
本专题是由西安医院田涛教授分享的“EGFR研究历程及最新进展”，主要内容有：EGFR-TKI演进之路、EGFR-TKI在早期NSCLC中的治疗进展、EGFR-TKI在局部晚期NSCLC中的治疗进展、EGFR-TKI在晚期NSCLC中的治疗进展。具体内容如下：
EGFR-TKI的演进之路
三代EGFR-TKIs的特征均明显不同。
多项临床研究奠定了EGFR-TKI为EGFR+的NSCLC一线标准治疗的地位。
相较化疗，一/二代EGFR-TKI，OS均未显著延长，ORR、PFS、后线治疗比例略有不同，但OS无显著差异，达可替尼较吉非替尼OS显著延长（P=0.）。
FLAURA研究结果显示：EGFR+患者，三代EGFR-TKI为患者带来更多获益。
AENEAS研究结果显示：阿美替尼组的中位PFS为19.3个月，为EGFR-TKI单药在注册研究中的最长PFS数据。
小结
1.多项临床研究奠定了EGFR-TKI为EGFR+的NSCLC一线标准治疗的地位；
2.相较化疗，一/二代EGFR-TKI，OS均未显著延长；
3.三代EGFR-TKI奥希替尼治疗EGFR敏感突变晚期NSCLC患者中的疗效超越一/二代，阿美替尼中位PFS为19.3个月，为EGFR-TKI单药在注册研究中的最长PFS数据。
EGFR-TKI在早期NSCLC中的治疗进展
EGFR-TKI在III期NSCLC的临床研究汇总
新辅助：EMERGING-CTONG研究设计（NCT），厄洛替尼对比吉西他滨联合顺铂用于IIIA-N2期EGFR突变NSCLC的新辅助治疗。
?对于ⅢA-N2期的NSCLC，厄洛替尼组的中位OS为42.2个月，GC组为36.9个月(HR=0.83,95%CI0.47-1.47)。
?更新的中位PFS在厄洛替尼组中为21.5个月，GC组为11.4个月(HR=0.36,95%CI0.21-0.61)。
?后续EGFR-TKI的治疗仍获得较高的RR和DCR，这可能是厄洛替尼组和GC组中有较长OS的原因。
?EGFR-TKI作为可切除ⅢA-N2期EGFR突变阳性NSCLC患者新辅助/辅助治疗是可行的，且显示出有前景的OS。
新辅助：NEOS研究—奥希替尼用于可切除II-IIIB期EGFRmNSCLC的新辅助治疗
结果：RR高达73.3%，DCR高达%。
?NEOS是一项前瞻性、多中心、单臂研究，纳入18例患者。
?旨在评价奥希替尼作为可切除EGFRm（19del/LR）肺腺癌新辅助治疗的疗效和安全性。
本次ASCO报道该研究的中期分析结果显示，在奥希替尼新辅助治疗后完成疗效评估的所有15例患者中，缓解率（RR）为73.3%（11/15），疾病控制率(DCR)为%（15/15）。93.3%（14/15）患者行R0手术切除。53.3%（8/15）患者发生病理降期。42.9%（3/7）确诊为N2淋巴结的患者在接受奥希替尼新辅助治疗后降至N0期。
结论：这项研究的中期分析表明，对于可切除的II-IIIB期EGFRmNSCLC患者，新辅助的奥希替尼是一种有效且可行的治疗方法。试验正在进行中。
辅助：IMPACT研究（日本）——吉非替尼作为辅助治疗方案用于手术完全切除EGFR突变NSCLC。
?IMPACT研究未能证明对于完全切除的携带EGFR突变的NSCLC患者采用吉非替尼辅助治疗相比双药化疗有显著优势。
?吉非替尼辅助治疗具有可接受的轻度毒性。
?顺铂/长春瑞滨组出现3例治疗相关性死亡。
?非劣势的DFS/OS可能证明吉非替尼辅助治疗适用于特定的患者，特别是不适合使用顺铂/长春瑞滨的辅助化疗的患者。
辅助：ADJUVANT研究：评估吉非替尼辅助治疗的疗效和安全性
?ADJUVANT主要研究终点：吉非替尼组总体疾病无进展生存（DFS）优于标准化疗组（HR=0.60,95%CI0.42~0.87,P=0.）。
?ADJUVANT长期随访结果：吉非替尼较标准化疗方案辅助治疗未能改善总生存。
辅助：ADAURA研究评价手术±辅助化疗后奥希替尼辅助治疗较安慰剂的疗效和安全性
?奥希替尼辅助较安慰剂显著延长II/IIIA患者的DFS；
?全人群亚组分析显示，奥希替尼在各类人群中均有获益；
?奥希替尼显著降低CNS复发率。
辅助：EVAN研究（NCT）比较厄洛替尼和长春瑞滨顺铂（NP）方案作为辅助治疗用于完全切除术（R0）后的ⅢA期EGFR突变阳性NSCLC的疗效和安全性
?EVAN研究达到主要终点，厄洛替尼组2年DFS率显著高于NP组（81.4%vs44.6%，P=0.4），中位DFS分别为42.4和21.0个月（HR=0.，P=0.）。
?厄洛替尼和化疗组的中位随访时间分别为54.8和63.9个月，厄洛替尼组和化疗组的中位OS分别为84.2和61.1个月（HR=0.，95%CI0.~0.），5年OS率分别为84.8%和51.1%。厄洛替尼组较化疗组获得显著延长和改善。
EGFR-TKI在局部晚期NSCLC中的治疗进展
RECEL研究：厄洛替尼同步放疗随后厄洛替尼维持治疗vsCRT
主要研究终点：mPFS27.9个月(厄洛替尼)vs.6.4个月(CCRT)；HR：0.,95%CI0.to0.；P0.)。
REFRACT研究：EGFR突变不可切除局部晚期NSCLC治疗模式的多中心分析
?在EGFR突变不可切除局部晚期NSCLC患者中，一线使用RT+TKI±化疗与更优的PFS和OS相关；OS的延长可用局部、远处均得到有效控制来解释；
?联合治疗可为更多局部晚期NSCLC患者带来健康获益；
?仍需进一步前瞻性、随机对照临床研究验证。
KINDLE研究：III期NSCLC接受EGFR-TKI靶向治疗的真实世界研究
?KINDLE研究显示，在现实世界中，只有少数III期NSCLC患者接受了EGFR突变检测（35%）；
?EGFR突变型患者与野生型患者接受同步放化疗后的PFS相似，但EGFR突变型患者OS更长（可能与后续接受靶向治疗有关）；
?不可切除III期NSCLC患者中，EGFR突变型患者在初始单药治疗时接受TKI单药而不接受放射治疗，其OS比接受cCRT治疗患者的OS更差。
WJOGL研究：吉非替尼同步胸部放疗治疗EGFR突变不可手术局晚NSCLC
WJOGL研究结论：2年PFS率29.6%；中位OS61.6个月。
ADVANCE研究：
阿美替尼联合放疗对比同步放化疗：多中心III期临床试验，正在进行中。
APPROACH研究：MDT诊疗模式下EGFR突变阳性不可切除III期非小细胞肺癌经阿美替尼诱导治疗后ctDNA动态监测指导治疗决策的有效性和安全性研究：一项开放性、多中心、II期临床研究，正在进行中。
EGFR-TKI在晚期NSCLC中的治疗进展
SINDAS研究：评估TKI联合放疗局部治疗EGFR突变伴寡转移NSCLC
SINDAS研究：EGFR-TKI联合放疗治疗寡转移显著延长PFS和OS。
三代EGFR-TKI二线治疗临床研究简介：
阿美替尼二线治疗TM突变NSCLC的II期研究（APOLLO研究）设计：
?患者基线特征更具代表性：%中国患者，37.3%脑转移患者；
?主要研究终点（IRC评估）：中位随访11.8个月，ORR达68.9%，DCR为93.4%；
?中位随访11.8个月，mPFS达12.3个月，mDoR达12.4个月；
?颅内有靶病灶患者：中位随访11.8个月，颅内ORR达60.9%，颅内mPFS10.8个月；
?阿美替尼耐受性佳，皮疹和腹泻发生率低，本研究中。
三代EGFR-TKI二线治疗效果对比：
FLAURA研究：奥希替尼一线治疗较一代TKI显著延长mOS6.8个月，FLAURA中国队列研究OS结果公布，OS延长7.4个月（33.1个月VS25.7个月），与全球FLAURA研究的OS获益一致。
三代EGFR-TKI阿美替尼AENEAS研究：阿美替尼VS吉非替尼一线治疗
阿美替尼组的中位PFS为19.3个月，为EGFRTKI单药在注册研究中的最长PFS数据。
总结
专题2
谁是最强大脑？EGFR突变型NSCLC脑转移患者的靶向治疗策略
本专题是由新疆医院马红霞教授分享的“谁是最强大脑？EGFR突变型NSCLC脑转移患者的靶向治疗策略”，主要内容有：概述、靶向治疗、靶放联合治疗。具体内容如下：
肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部，分为脑实质转移和脑膜转移，后者预后更差。
靶向治疗
一代TKI
BRAIN研究：评价埃克替尼与全脑放疗±标准化疗在EGFR突变的晚期非小细胞肺癌脑转移患者中的疗效和安全性（多中心、开放性、平行、随机对照Ⅲ期研究）。
研究结果：埃克替尼改善了伴有脑转移患者的颅内中位PFS（iPFS）；埃克替尼改善了伴有脑转移患者的颅内ORR。
二代TKI
LUX-Lung7研究：阿法替尼对比吉非替尼作为一线治疗方案治疗晚期非小细胞肺癌患者（开放性、随机对照IIB期研究）。
三代TKI
AURA3研究亚组分析：TM阳性的晚期NSCLC患者接受奥希替尼治疗的中枢神经系统反应（开放性、随机对照Ⅲ期研究）。
研究结果：在基线伴有CNS转移的患者中，相对比于化疗，奥希替尼延长CNS转移患者的PFS，具有更高的CNSORR。
奥希替尼治疗中国NSCLC脑转移患者研究奥希替尼治疗中国EGFRTM阳性伴脑转移晚期NSCLC患者的有效性和安全性（前瞻性、开放性单臂研究）。
研究结果：奥希替尼能够为EGFR-TKIs耐药后的TM阳性NSCLC脑转移患者带来获益；
APOLLO研究阿美替尼II期临床研究（单臂、开放的II期临床研究）。
研究结果：脑转移亚组ORR达61.5%；对于颅内有靶病灶患者，中位随访11.8个月，颅内ORR达60.9%，颅内mPFS10.8个月。
ACHIEVE研究（NCT）阿美替尼一线治疗EGFR突变型NSCLC脑转移研究正在进行中。
伏美替尼治疗NSCLC脑转移研究伏美替尼治疗EGFR-TM突变阳性伴脑转移NSCLC（I-II期剂量扩展试验亚组分析）。
研究结果：BICR评估的伏美替尼治疗EGFR-TM突变阳性伴脑转移NSCLC患者疗效，颅内ORR：65.2%，颅内DCR：91.3%。
靶放联合治疗
EGFR-TKIs联合WBRT或SRT是否可获益、毒性能否耐受的前瞻性研究结论不甚一致。
一项Meta分析结果显示，EGFR-TKI联合脑部放疗对比单药EGFR-TKI治疗EGFR基因敏感突变型NSCLC脑转移患者的颅内中位PFS和总体中位OS均明显优于EGFR-TKI单药治疗组（P＜0.05），但是不良反应数据缺失。
在临床实践中，部分初治NSCLC脑转移患者服用EGFR-TKIs后原发病灶和脑转移灶同时得到缓解，对这样的患者还应择期适时进行SRT或WBRT。
一般脑转移瘤体积越小的患者，采用SRS能获得更好的局部控制和对周围脑组织较小的损伤。
小结
专题3
医保新时代，一二代EGFR-TKIs耐药后的二线治疗何去何从？
本专题医院乔慧教授分享的“医保新时代，一二代EGFR-TKIs耐药后的二线治疗何去何从？”，主要内容有：三代EGFR-TKI概述、靶向药物临床前数据对比、靶向药物临床数据对比、医保新时代下的选择。具体内容如下：
三代EGFR-TKI概述
版CSCO指南关于Ⅳ期EGFR突变NSCLC耐药后治疗推荐：
靶向药物临床前数据对比
三代EGFR-TKI结构式对比：
均含氨基嘧啶及迈克尔加成受体；
阿美替尼通过药物结构的创新设计，即引入环丙基。避免了对于野生型EGFR强抑制的代谢产物的生成，从而减少了同类产品由于抑制野生型EGFR而带来的腹泻、皮疹和严重的炎症等副作用。环丙基的亲脂性特性也保障了化合物的良好的血脑屏障穿透力，对于肺癌脑转移的患者也能保持优异的药效。
阿美替尼易透过血脑屏障，AUC脑：AUC血浆7。
伏美替尼占比80%的代谢产物AST，AUC脑：AUC血浆仅为2.79。
靶向药物临床数据对比
奥希替尼AURA17研究
试验设计：单臂、开放的II期临床研究(ClinicalTrials.gov号:NCT)。
纳入人群：既往接受过EGFRTKI治疗的TM+患者，共入组亚裔患者，其中87%为中国患者。
中位随访时间：7.1个月#。
阿美替尼APOLLO研究
试验设计：单臂、开放的II期临床研究(ClinicalTrials.gov号:NCT)
纳入人群：既往接受过EGFR-TKI治疗的TM+患，共入组例患者，其中例为中国大陆患者，55例为中国台湾患者。
中位随访时间：11.8个月#。
伏美替尼ALSC研究
试验设计：单臂、开放的IIb期临床研究(ClinicalTrials.gov号：NCT)。
纳入人群：既往接受过EGFRTKI治疗的TM+患者，共入组例中国患者。
中位随访时间：9.6个月#。
研究结果：
医保新时代下的选择
保新时代，二线治疗中三代EGFRTKI治疗费用对比
药物经济学角度对比分析
总结
1.三代EGFR-TKI被CSCO肺癌指南推荐为一/二代EGFR-TKI治疗耐药后TM突变患者的标准治疗方案。
2.阿美替尼是唯一中位PFS超过1年的三代EGFR-TKI。
3.阿美替尼的血液相关不良事件发生率较低，且为唯一II期注册研究中，间质性肺炎发生率为0的三代EGFR-TKI。
4.自年3月起，阿美替尼进入全国医保目录，惠及更多中国肺癌患者。从药物经济学角度分析，阿美替尼是二线治疗优选治疗方案。
病例1
肺腺癌脑转移TKI治疗病例分享
第1个病例是医院刘志敏教授分享的因“肺癌术后靶向治疗13月，头晕头痛1月”入院治疗的40岁男性患者，具体内容如下：
基本信息
男性，40岁。
主诉：（左）肺癌术后靶向治疗13月，头晕头痛1月。
个人史：吸烟20年，每日5支，已戒1年半。
外院治疗史
-08外院体检发现左下肺占位。
-8-13胸腔镜下“左肺下叶切除术+淋巴结清扫术”。
术后病理：（左肺下叶）肺腺癌，切缘未见癌残留；淋巴结：7组（6/6），8组（3/4），10组（2/6），11组（2/2），4L组（0/2），5组（0/3），9组（0/0），12组（0/4），癌转移（12/27）。
-9-12、-10-9、-11-12化疗3周期，方案：培美曲塞+奈达铂。
基因检测提示：EGFR突变型（19缺失突变），ALK不融合。
-12开始口服吉非替尼，年1月（口服治疗13个月）出现头晕、头痛，就诊于我院。
辅助检查
胸部CT：左肺上叶尖后段见直径6mm磨玻璃结节。
头颅MRI：颅内多发转移。
入院诊断
1.左下肺恶行肿瘤pT1bN2M0IIIA期（rcT1bN2M1IV期）
腺癌EGFR(19Del+)
脑继发性恶性肿瘤（多发）
KPS评分：90分
NRS评分0分
2.左肺上叶GGO
患者病情进展，.12.10给予“阿美替尼”靶向治疗至今。
我院治疗
-2-5至2-23全脑放射治疗（CRTDT:37.5Gy/15次），治疗期间及治疗后头晕、头痛症状缓解。
-4再次出现头晕、头痛，症状加重。
期间持续口服“吉非替尼mgpoqd”。
5-22开始口服甲磺酸阿美替尼mgpoqd。
不良反应：胃肠道反应I度，皮肤反应I度（皮疹），对症治疗后缓解。
胸部CT：左肺GGO未见明显改变。
小结
讨论问题
1.左肺磨玻璃结节管理
2.阿美替尼耐药后治疗的选择
专家观点概要
1.新医院胡军教授：脑转移患者预后差，驱动基因阳性患者TKI治疗效果较好。治疗方式包括外科手术、全脑放疗、内科综合治疗，三代TKI颅内病灶缓解率较高。对于无症状脑转移患者，早期联合放疗还是待症状出现再行放疗还缺乏证据。阿美替尼耐药后，可以寻找其他通路突变。
2.医院王慧娟教授：磨玻璃结节可以暂时不予处理，定期观察。三代TKI进展后，可再次做基因监测看是否有新的治疗靶点，最好选择病理检测，血液存在假阴性。如无靶向治疗可能，可选择化疗+免疫。
3.医院闫婕教授：肺结节从发现到现在已有13个月，小于6mm的结节多考虑良性，可继续随访观察。如果有进展行基因检测，三代TKI耐药机制复杂，目前在研发四代TKI，数据不充分。出现寡转移可行三代TKI+局部治疗，如果没有可用靶向药物，可选择化疗、抗血管生成联合靶向治疗
病例2
一例晚期肺腺癌靶向治疗病例分享
第2个病例是由西安交大一附院李春丽教授分享的因“确诊肺癌1年余，胸闷、气促并加重1周”入院治疗的64岁女性患者，具体内容如下：
基本情况
女性，64岁。
主诉：确诊肺癌1年余，胸闷、气促并加重1周。
吸烟饮酒史：无。
身高cm，体重55kg，体表面积1.6m2，ECOG评分1分。
辅助检查
年10月患者因胸闷气短于外院检查发现右侧大量胸腔积液。
穿刺引流并送检：脱落细胞学病理示镜下非典型异型细胞，结合免疫组化结果符合肺腺癌。
胸水减少后行CT引导下经皮肺穿刺活检，病理示：右肺下叶穿刺活检小块浸润性中分化腺癌。免疫组化标记TTF(+)，NapsinA(+),CK7(+),ck5(-)，P53（+），CK20（-），CD56（-），ki-67（10%）。
基因检测：EGFR突变阳性（E19-del）。
诊断
右肺腺癌IV期（cT2aNxM1aIva期）
EGFR突变阳性E19-del
胸膜转移
右侧恶行胸腔积液（大量）
治疗过程
胸腔积液引流及局部灌注治疗（顺铂60mg+白介素万IU）。
年10月开始口服吉非替尼mgqd治疗。
年3月再次出现胸闷、气短、咳嗽咳痰，胸部CT右肺下叶出现包块，胸膜多发实性结节。
修正诊断
右肺腺癌IV期（cT2bNxM1c,IVB期）
双肺转移
胸膜转移
再次活检，穿刺病理：浸润性中分化腺癌，TM突变阳性，突变比例0.1%。
年3月开始口服阿美替尼mgqd。
维持PR。
总结
专家观点概要
1.医院郝光军教授：该病例治疗规范，通过穿刺行基因检测有利于指导下一步治疗。综合考虑患者经济状况、病情后选择阿美替尼是正确的决策。
2.河西医院徐彦教授：根据不同的机制有多种药物可供选择，作为放疗科医生接触的病人大多经过前期各种药物治疗后，规范治疗尤为重要。
3.医院侯新丽教授：医院经过规范治疗，85%的病人可以从中获益，若治疗后未达预期建议参加新的临床研究。三代TKI一线用药也可以有较好的疗效，对于经济条件差的患者或在医院1+3模式更为适用。再进展后的再次活检行基因检测很重要。
本次“星火计划扬帆行动·肿瘤精准化诊疗美丽中国行”分享并讨论了三个专题和2个病例，对专题及病例中的问题进行了讨论，提升了对肺癌策略的了解，对肺癌治疗提供了更多的治疗决策思路，不仅让各学科专家们获益良多，也有助于解决临床中的实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
文稿I李不言
小编ILuke
-特别鸣谢-
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