结核病的X线诊断

肺结核是肺部常见的一种慢性传染病，早期症状轻微如低热、疲劳、咳嗽、咳痰等，有的病人可无自觉症状，因此常规X线检查及CT对结核病的诊断与防治工作均具有重要价值。CT更能发现平片不易发现的结核病灶及淋巴结肿大。

一、病因和病理

当人型或牛型结核杆菌浸入肺部后引起不同的病理改变，机体的免疫力和细菌的致病力都直接影响着病变的性质、病程和转归。基本病理改变主要是渗出与增殖性病变，前者为炎细胞和渗液充盈肺泡和细支气管形成肺泡炎，后者为结核性结节肉芽肿。在机体免疫力的影响下。两种病变互相转化，未被吸收的渗出性病变可发生增殖性改变，增殖性病变又可向周围发生渗出性改变。两者多为混合存在。

如机体抵抗力强并得到适当治疗时结核病变可全部吸收，钙化或形成纤维瘢痕而痊愈。如抵抗力低或治疗不妥病变可恶化；病灶可发生干酪样坏死。液化，由支气管排出形成空洞；结核菌可沿支气管播散到其他肺组织（支气管播散）；结核病菌通过淋巴管进入血流经右心，肺动脉形成肺内血行播散；还可直接侵入静脉形成全身性血行播散；病变也可向邻近肺组织浸润。

二、肺结核临床类型和X线表现：

由于结核病的基本病变，病理演变，病变播散和治愈等均较复杂，而X线表现亦多种多样，为了更好的表示病理性质，更好指导临床实践，年中华医学会结核病学分会重新修订了我国新的结核病分类方法，将结核病分为五个类型：

结核病分类

1．原发型肺结核（代号：Ⅰ型）：原发型肺结核为原生结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

2．血行播散型肺结核（代号：Ⅱ型）：此型包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。

3．继发型肺结核（代号：Ⅲ型）：继发型，可出现增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞病变为主等多种病理改变。

4．结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型）：为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

5．其它肺外结核（代号：Ⅴ型）：其它肺外结核按部位及脏器命名，骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

（一）原发型肺结核（代号：Ⅰ型）：为初次感染的结核病，多见于儿童，临床症状不明显，有时午后低热，夜间盗汗，身体消瘦无力，咳嗽等。查体一般无阳性体征，如病灶周围渗出性或肺不张时，可有叩浊、呼吸音低或罗音等。

⑴原发综合征：当结核杆菌侵入肺组织数周内在肺部发生渗出性病变，称为原发性病灶，其周围可产生较广泛的非特异性病灶周围炎。原发病灶可沿着淋巴管蔓延至肺内淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎。故原发综合征为原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎三者所组成，这是原发型肺结核的典型表现。

①原发病灶：为急性渗出性炎症，呈云絮状或片状密度增高的阴影，边缘模糊，其直径约0.2－2厘米。病变多侵及右肺上叶下部，下叶的上部，接近胸膜处，很少发生在肺尖，有时发生于一个或数个肺段可呈干酪样坏死。当病变吸收后可不留痕迹，或是在愈合过程中的原发病灶显示境界清楚，密度较高的增殖性病变或是形成钙化灶等。

②淋巴管炎：自原发病灶显示一条或数条索条状较模糊的与肺门部相连的阴影，为引流性淋巴管炎。

③肺门淋巴结炎：肺门淋巴结或纵隔淋巴结肿大，多位于原发病灶同侧，以上三者相连呈亚铃形，称为原发综合征双极期。

⑵胸内淋巴结结核：有些原发综合征的肺内原发病灶已吸收或是纤维化或原发病灶较小，X线片上不能显示，而淋巴结内干酪样坏死严重，其愈合也较原发病灶缓慢，或者淋巴结的病变仍在继续发展，形成肺门或纵隔淋巴结明显肿大。X线表现分两型：

①炎症型为肿大的淋巴结周围炎向肺组织浸润。X线显示肺门阴影增大，边缘模糊与正常肺组织界线不清，其中心略呈结节状。

②结节型为淋巴结肉芽组织增生，其周围有结缔组织包绕。X线显示肺门区域呈圆形或卵圆形边缘清楚的密度增高的阴影，向肺野突出，以右侧为多见。如数个淋巴结肿大可呈分叶状，或融和成块状影像。当气管旁淋巴结肿大时，上纵隔突出。如多个淋巴结肿大，纵隔影呈波浪状增宽。隆突下组淋巴结肿大，在正位片上不显示，而在过度曝光片上，有时可见气管分叉角度增大，主支气管受压变窄；侧位片上，气管透亮带和气管前后的透亮带均可见肿大的淋巴结阴影重叠。以上影注意与轴位的肺静脉区别。当支气管受压时可形成肺不张，常见于右肺上叶及右肺中叶。

原发性肺结核大多预后良好，病变吸收后不留痕迹，或纤维化或钙化逐渐愈合。还有些病人因机体抵抗力低，原发病灶内干酪样坏死、液化，经支气管排出形成空洞，在病变区出现不规则、大小不等、形态不一、边缘模糊的透亮区。干酪样物质可沿支气管播散，严重时还可形成干酪样肺炎，若进入血流则形成血行播散型肺结核。肺内淋巴结内的干酪样坏死组织也可破入支气管或血管造成同样后果。

（二）血行播散型肺结核（Ⅱ型）系结核杆菌进入肺循环或体循环造成的血行播散。因结核菌浸入血循环的途径、数量、次数及机体的感受性不同。可分为急性血行播散型肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核。

⑴急性血行播散型肺结核是由于大量结核杆菌一次或短时间内多次侵入血循环，而引起全身多个脏器粟粒结核病灶。肺部改变只为全身粟粒结核的局部表现，多见于婴幼儿。此型结核病发病急、有寒战、高热、头痛、昏睡、呼吸困难等症状，不少病人有肝脾肿大，血沉增快。

为两肺自肺尖至肺底部呈均匀分布，大小、形态相等和密度均匀一致的粟粒状致密阴影，所谓的“三均匀”是急性粟粒型肺结核特征性改变。粟粒的直径约2毫米左右，边缘较清楚。如伴有病灶周围渗出性反应，则边缘较模糊。密集的粟粒样结节可遮盖肺纹理，不易辨认正常肺纹理。

必须指出，发病初期X线表现不典型，此时仅见纹理增强或肺门有“颗粒感”，一般约2周左右才出现典型的结节。晚期粟粒阴影常有融和，可逐渐恶化，出现渗出性炎性反应，还可转化为干酪性病变。

⑵亚急性或慢性血行播散型肺结核由于结核杆菌在长时间内反复地侵入血循环，在肺部形成的新旧性质不同的病灶，因抵抗力强，病变以增殖性为主。大多数病人有发冷、发烧或下午有低热，夜间盗汗、疲劳、身体消瘦等中毒症状。有时病人还有咳嗽、痰中带血、胸痛、血沉加快。结核菌素试验阳性。痰中结核菌有时阳性，在X线片上，病变分布不均，大小及形态不等，密度不同的斑点状阴影，“三不均”为其特点。病灶一般自一侧或两侧肺的上野开始，逐渐向下蔓延，其中有陈旧性纤维硬结及钙化灶，也有新的渗出性病灶等多种不同性质病变参杂一起。如机体抵抗力降低或治疗不当病变恶化，发生病灶周围炎、渗出性胸膜炎，甚至形成慢性纤维空洞型肺结核。

（三）继发型肺结核（Ⅲ型）继发型，可出现以增殖病变为主，浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞病变为主等多种病理改变。

多见于成人。结核杆菌再感染途径有内源性和外源性两种：肺内结核复发或播散为内源性，而外源性则是结核杆菌再以外界吸入肺内。病人有食欲不振、疲劳、身体消瘦、午后发热和盗汗等较明显症状或查体时发现。化验检查血沉增速，结核菌素试验强阳性，痰中结核杆菌阳性率较高。继发型肺结核有以下几种X线表现：

⑴浸润病变为主的肺结核（即原浸润型肺结核）早期多见于肺尖或锁骨下区为局限性渗出性病变。以后病灶中心出现干酪样坏死，周围有渗出性病变，则表现为云絮状边缘模糊的致密阴影。干酪样组织溶解液化排出后则形成空洞，为圆形或椭圆形透亮区。有时两肺下野伴有多个斑点状支气管播散性病灶。如病变进程较长，可形成陈旧性病灶，显示为纤维增殖性病变钙化，其边缘清楚。

⑵结核球或称结核瘤为干酪性病变被纤维组织包绕而形成球形病灶，也可由阻塞性空洞充满干酪物质所形成。结核球多数为单发，少数也可有多发球形病灶，一般呈圆形或椭圆形密度增高的阴影，边缘较清楚、整齐，偶见较浅的分叶，密度欠均匀。病灶直径在2厘米或2厘米以上，大于5厘米者少见。

结核球中心的干酪灶可液化而形成空洞，其壁较厚。病变在愈合的过程中可产生下列几种钙化阴影：

①沿包膜下产生弧形钙化

②层状环行钙化

③斑点状钙化影

结核球附近肺野内可伴有增殖性或纤维化病灶，称为“卫星病灶”。结核球与肺门之间可见索条状阴影，且无淋巴结肿大，这些应与肺癌相鉴别。

⑶干酪性肺炎机体抵抗力很低和对结核菌高度敏感的病人，因淋巴结内的干酪样物质或干酪样空洞穿破气管，大量结核菌迅速引起大叶性干酪样肺炎。病人有明显中毒症状，如高热、寒战、咳嗽、胸痛、呼吸困难、痰中带血等。听诊可听到湿性罗音、叩诊音浊。血沉增速，结核菌素试验呈强阳性反应。预后差，如不及时治疗可危及生命。

在平片上可见一个大叶或肺段呈致密的实变区，多见于右肺上叶。高电压或体层片示病变区内为蜂窝状或不规则的虫蚀样空洞影。同侧或对侧肺野内有多发播散性病灶。小叶性干酪性肺炎为两肺散在的小叶性实变，呈致密的斑点状，或融和为大片状影像。

⑷慢性纤维空洞型肺结核是以上各型肺结核发展的最后结果具有浸润、增殖、干酪、空洞等多种病理改变。主要病理特点为肺组织广泛性破坏，伴有干酪样坏死、空洞形成，大量纤维组织增生及支气管播散性的病灶。同时还引起肺气肿、支气管扩张及肺源性心脏病。临床症状时轻时重反复发作，如盗汗、低热、胸痛、气短、咳痰及咯血等。代偿功能强者也可无明显症状。痰中结核菌呈阳性。本型结核预后不良。

一侧或两侧肺的上野呈大片状密度不均等的致密影，其中有多个大小不等的空洞，广泛的纤维索条影及新老不等的病灶。同侧或对侧肺下野常有支气管播散的斑点状影像。大量纤维组织增生，可使气管、纵隔向患侧移位。同侧的肺门向上移位，肺纹理呈垂柳状，肋间隙变窄，胸廓塌陷。一般可示胸膜改变，如胸膜肥厚与粘连等。

（四）结核性胸膜炎（Ⅳ型）为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎，结核性胸膜炎是一种常见疾病，为结核菌及其代谢产物进入胸腔引起的，亦可为邻近胸膜的肺内病变直接蔓延所致。在结核性胸膜炎发生的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。结核性干性胸膜炎X线片上一般不易显示，只有胸膜厚度达到2－3毫米时，方可在肺野的外围呈现一层密度均匀增高的阴影。广泛性干性胸膜炎肺野透亮度普遍轻度减低；结核性渗出性胸膜炎表现为胸膜腔积液的征象。少量积液时，可见肋膈角变钝，中等量积液时，可见下肺野均匀一致的密度增高影，其上缘为自外上方向内下方倾斜的弧形边缘。此为游离性胸腔积液的特征性X线表现。大量积液时患侧可呈广泛性均匀一致性密度增高阴影。

（五）其它肺外结核：（Ⅴ型）按肺外结核的部位及脏器命名：骨、关节结核、肠结核、肾结核等。

1、骨结核：常侵犯长骨骺端、短骨、脊椎骨及手、足块状骨的松质骨。X线表现晚于临床表现，往往在临床症状出现数月后才有X线表现。主要X线表现为慢性、进行性骨质破坏和疏松。破坏区为圆形或卵圆形，边缘模糊，周围无硬化。破坏区内可有小死骨形成。骨膜反应较少见。病变易破坏骨骺软骨板和关节软骨板进入关节。常有冷脓疡及窦道形成。脓肿常有钙化。关节结核好发于髋、膝、肘、踝等关节。脊椎结核是最常见的骨结核病。多发于儿童和年轻的成年人，脊椎结核中以腰椎发病率最高，其次是胸椎、胸腰段，多为单发，主要X线表现为骨质破坏，椎间隙变窄或消失，脊椎变形，冷脓疡形成和钙化。

2、肠结核：可分为溃疡型和增殖型，以溃疡型多见。肠结核好发于回盲部，溃疡型肠结核早期仅表现为激惹征，溃疡形成时，肠管边缘呈不规则锯齿状，为其特征。增殖型肠结核主要表现为肠管管腔变形、缩小。回肠末端结核多伴有盲肠或升结肠结核，伴有肠系膜淋巴结结核时，可见到斑点状或斑块状淋巴结钙化影。

3、肾结核：较常见，X线表现可见肾轮廓改变，局部外凸或分叶状，常见肾结核病灶钙化，造影检查可显示肾皮质脓肿影，肾小盏破坏，可见云朵状边缘不整的空洞影，或肾盏缺如，肾盂边缘广泛虫蛀样改变。肾结核常引起输尿管和膀胱结核。

三、鉴别诊断

（一）原发型肺结核的鉴别诊断

1、非结核性肺炎典型的原发综合征较容易鉴别。如果肺门淋巴结有肿大不明显或者病灶周围炎范围较大掩盖了肺门淋巴结，增加了诊断的困难，应该与细菌或病毒引起的片状或节段性肺炎相鉴别。非结核性肺炎很少引起肺门淋巴结肿大。结核病变吸收缓慢，短期无明显变化，而肺炎一般在1－2周内就可清退。结合临床症状和体征，尤其是大叶性肺炎有明显的症状和胸部体征，而原发综合征常无明显的症状和体征。另外，结核菌素试验，白细胞计数等有助于鉴别诊断。

2、肺结节病肺结节病如果表现为单纯胸部淋巴结肿大，则多为两肺门对称性多个淋巴结肿大，淋巴结边缘光滑。单纯一侧肺门淋巴结肿大者较少见。而结核性淋巴结肿大往往多见于一侧，如果两侧发病多为非对称性，其周围可见病灶周围炎。肺结节病人常无明显症状，而肺结核可有中毒症状。前者多见于成人，后者多见于儿童。

3、淋巴瘤结节型肺门淋巴结结核应与淋巴瘤鉴别。淋巴瘤通常引起双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，单侧性少见，常常伴有全身表浅淋巴结肿大，而淋巴结核多为单侧性淋巴结肿大，伴有气管旁淋巴结肿大者少，经抗结核治疗后结核性淋巴结肿大可以缩小或消失。淋巴瘤有继续增大趋势，但淋巴瘤对放射治疗很敏感，经试验放疗后肿块很快缩小。

（二）急性血行播散型肺结核的鉴别诊断

1、肺含铁血黄素沉着症两肺散在多数细小的点状阴影，以中、下肺野多见，而肺尖侧无病灶。因为是在慢性肺淤血的基础上引起的，所以两肺透亮度减低。心脏呈二尖瓣型。

2、血吸虫病早期病变显示两肺弥散性粟粒状阴影，密度较淡，但阴影大小，形态和密度都不同，以两肺下野和内中带较多。再结合疫水接触史与血液中嗜酸性粒细胞增多，即可做出诊断。

3、血行播散性转移瘤大量粟粒性肺转移，多见于血供丰富的原发瘤，如绒癌、肾癌、甲状腺癌，病变轮廓较清楚，密度均匀，大小不一，于两肺下部的病灶较上部多。

4、矽肺结节多位于中、下肺野，常有肺气肿。有粉尘接触史。

（三）浸润型肺结核的鉴别诊断

1、干酪性肺炎与大叶性肺炎的鉴别：干酪性肺炎多见于右肺上叶，病变系多心性团絮状干酪灶的融合，其密度较大叶性肺炎高，但不均匀，其中可见不规则空洞。常有支气管播散灶，痰内可查到结核菌。

2、肺结核球与类圆形肺癌鉴别如下：

结核球

类圆形肺癌

临床表现

年龄

较轻，30岁以下

较大，95％在35岁以上

吸烟史

不一定

吸烟者较多

咯血

少见反复痰中带血

常见反复痰中带血

X

线

表

现

阴影大小

阴影小于4厘米者占95％以上，一般不超过2.5厘米

阴影一般大于4厘米

边缘

光滑无毛刺，分叶较少，为浅分叶

多有短毛刺，多离心性，常有分叶

形态

圆,形较多

圆形或椭圆形，有的呈不规则形或桑椹状

密度

密度高而不均匀

早期密度淡而不均匀，增大后密度增高，较均匀

空洞

多为中心性，也有偏心者新月形空洞，多偏向肺门侧，洞壁较规则。

多为厚壁偏心空洞，多偏向胸膜侧，洞壁凹凸不平，也可见簿壁空洞

钙化

成层状环形钙化或弥漫性斑点状钙化

很少钙化，错构瘤可见爆米花样钙化

周围

多伴有卫星灶，引流支气管明显，较少有肺门淋巴结肿大

少有卫星灶，引流支气管明显，后期常伴有肺门淋巴结肿大

肺血管

无变形移位

常变形移位

发展趋势

病程长，发展慢，在积极治疗下可缩小

病程短，发展快，在积极治疗下增大

化验

痰检查

可找到结核菌

可找到癌细胞

3、结核性空洞的鉴别诊断

⑴肺含气囊肿：X线表现囊壁一般较簿而整齐，周围肺野清晰，而结核性空洞周围多有浸润性病变或支气管播散灶，常有胸膜粘连，结核菌大多阳性。

⑵肺大泡：壁菲簿，其中无液体，可靠近胸膜。结核性空洞壁厚常伴有卫星病灶，查痰菌常阳性。

⑶癌性空洞：癌性空洞往往偏心性，壁较厚，可见癌性结节凸向腔内，使空洞内壁凹凸不平。

⑷肺脓肿空洞：空洞内有液平面，周围有密度均匀的实质浸润。肺结核空洞液平面较小且少见，周围有卫星病灶，痰内可找到结核菌。