背景
教学查房是指在临床带教老师组织下以学生为主体，主持者为主导的师生互动的、以真实病例为教授内容、并进行归纳、分析、总结(传授知识、技能和解决问题)的临床团队教学活动。
教学查房进行中
教学查房病例
患者女，60岁，农民，发热3天入院。患者3天前出现发热，体温最高38.5℃，发热时伴头痛、乏力，伴畏寒，自服“泰诺”治疗，体温在37.6℃—38.5℃之间波动。
来自规培医师张磊的对话
徒：级规范化培训住院医师张磊
呼吸内科是我进入规培的第一个科室，医院工作的第一个月。8月26日，我有幸作为主要被指导学员参加了呼吸内科余莉副主任教学查房。
得知需要参加本次教学查房后，我便开始了积极准备。我进行了两方面准备：(一)患者的病史采集以及体格检查。(二)相关医学知识准备，包括社区获得性肺炎的准确定义、临床表现、诊断标准、哪些辅助检查可以帮助诊断，以及治疗方案。
病例信息
病史：患者病程中无咳嗽咳痰，无夜间盗汗，无喷射性呕吐，无胸闷气闭，无胸痛及放射痛，无铁锈色痰，无咯血及痰中带血，无心悸，无咽痛声嘶，无肌肉酸痛，无四肢关节疼痛，无腰痛眼眶痛，无禽类接触史。
查体：T36.8℃，P77次/分，R18次/分，Bp/69mmHg。神志清，精神可，呼吸尚平，唇无绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，右上肺可闻及少许湿性啰音，HR77次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（-）。
胸部CT提示右肺上叶炎症伴部分实变；两肺下叶及左肺上叶下舌段少许慢性炎症。
胸部CT（肺窗）
胸部CT平扫（纵隔窗）
CT矢状位重建
（可清晰显示位于右肺上叶的渗出性病变）
唐老师来读片
影像表现：两肺纹理走行如常，右肺上叶见散在的片絮状模糊影；两肺下叶及左肺上叶下舌段见条索状、斑片状密度增高影，边缘稍模糊。气管及诸支气管腔通畅。纵隔内各结构清晰，见多发肿大淋巴结影。心脏及主动脉大小形态无异常，主动脉及冠状动脉壁可见小斑片钙化影。两侧胸腔内未见明显积液影，右侧胸膜稍增厚，胸壁软组织无殊。
影像诊断：1、右肺上叶炎症伴部分实变；两肺下叶及左肺上叶下舌段少许慢性炎症，请结合临床随诊。2、纵隔内淋巴结肿大。3、主动脉及冠状动脉硬化。4、右侧胸膜稍增厚。
张磊：
教学查房时，余老师并没有打算用PPT，我先口头汇报病史，然后至床旁补充病史采集以及体格检查，这部分是我比较欠缺的。患者的生命体征没有检查，体格检查时没有按照视触叩听的顺序，各个系统检查时也有些混乱。余莉老师及时给我指出了不足之处，并且示范了规的体格检查。这一部分让我认识到自己的弱势，对胸部体格检查的印象更加深刻了。
教学查房讨论环节，余老师的引导非常精彩。在我小结病例后，余老师先带我们一起解读了这位患者的胸部CT。陆续提出的几个问题，让我们对本以为非常简单的社区获得性肺炎有了不一样的理解。针对这些问题，同学们在余老师的引导下一步步深入，分析问题、解决问题。这段抽丝剥茧的过程，我们短时间内对社区获得性肺炎有了更系统更准确的认识，今后遇到这种患者，我们会能更准确地诊断，评估、治疗。
余老师的问题层层叠叠、环环相扣，欢迎围观
社区获得性肺炎的概念？
诊断标准有那几条？
如何从临床表现上、影像学上、实验室检查上初步区分感染和非感染？
肺部查体问题：正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？
CRUB-65评分如何评？
重症肺炎的诊断标准有那几条？
CAP的常见致病菌、HAP的常见致病菌，特殊人群的特征？
炎性指标有哪些？意义如何？
如何评价治疗效果？
当治疗效果不佳时怎么办？
关于这次教学查房，我的感受颇多：
基础知识的扎实，比如体格检查应该作为重中之重来训练，可以帮助我们更快更准确的提出诊断依据
诊疗思路的规范性非常重要。规范化的诊疗思路及诊疗方案，也是我们参加住院医师规范化培养的目标
要学会根据患者提供的线索挖掘出更多有用的信息，来帮助自己准确诊断
规范的无菌操作，是每位医生的必修课（体格检查之前必须要洗手）
多跟老师学习，不仅仅是教学查房，平时的工作中也要重视。
希望在未来的三年中，我能够进一步提高自己的技能，在临床工作的同时，不断提升临床技能，不辜负老师的期望。
来自带教老师余莉的对话
师：余莉，呼吸及重症医学科主任医师，科室副主任
8月26日，我接到教学查房任务，教学对象是规培第一年的学员和实习医生，基本是刚刚踏上临床工作的新手，医院工作、实习的第一个月。我选择了入院3天比较典型的社区获得性肺炎患者进行查房。
本次教学查房的重点是通过查房明确社区获得性肺炎的诊疗思路。过程上具体分为四部分：
明确社区获得性肺炎的概念及本次学习的目的。
床边教学，包括学员的病史汇报、体检，及时给予纠正和补充。
点评病历书写。
围绕该病例进行诊断分析。
第四部分是整个过程的重点，要让学员们在纷乱的信息中理清头绪，抓住所发现的线索，抽丝剥茧达到最终目的。我按照社区获得性肺炎的诊疗流程引导同学们进行思考。诊断——鉴别诊断——评估——经验性治疗——再评估——随访，逐步引导学员进行思考，结合临床实践强调流程规范的重要性。
在具体的引导方式上，为了充分让学生参与，以学生为中心，注意先让学生进行总结，然后基于他们的内容提出问题，这也是“诊断学生”的过程，能使他们更容易发现自己的问题，通过深入思考，对肺炎诊疗形成比较清晰的概念，在今后的临床实践中能够举一反三，不断提高。
敲黑板了！
诊断：社区获得性肺炎
社区获得性肺炎(Community-acquiredPneumonia,CAP)医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
余莉老师的小黑板
张磊医师在教学查房后
总结的CAP诊疗六步法
第一步：判断CAP诊断是否成立
判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行初步鉴别。
第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所（门诊还是住院，还是ICU）
建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准。根据重症CAP主要临床特征建立的PIRO评分系统：
易感因素(Predisposition)
感染(Infection)
临床应答(Response)
器官功能障碍(Organdysfunction)
评分系统帮助掌握重症肺炎的诊断依据，并且在此处强调全面病史采集和查体的重要性。
第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险
CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题：
是常见的病原体还是少见的病原体？
革兰阴性菌在CAP中地位如何？
CAP常见病原体耐药情况？
第四步：合理安排病原学检查CAP初始经验性抗感染药物选择
门诊轻症CAP患者：
除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。
住院CAP患者：
通常需要进行病原学检查（具体做哪项需要结合患者的临床特征）：
痰涂片、痰培养、支气管肺泡灌洗液、支气管防污染毛刷涂片（需包含细菌和真菌）
胸腔积液培养、胸水涂片
血培养（需包括需氧菌和厌氧菌）、呼吸道病毒筛查（包含核酸、抗原及抗体）、衣支原体及军团菌血清抗体及核酸、T-spot试验、G试验、GM试验、血清乳胶凝集试验
脑脊液涂片、墨汁染色
军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原6.肺穿刺活检病理、涂片（需包括细菌、真菌）
当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要(IA)
第五步：初始治疗后72小时内进行病情评价
大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状
应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物
一旦发现体温不退、临床症状不改善如何进行分析：诊断是否正确（再次鉴别诊断）；是否合并其他感染因素；抗菌素是否覆盖可能病原体
第六步：随访，健康宣教
治疗后随访：
症状是否完全消失，复查影像学
健康宣教：
戒烟、避免酗酒、保证充足营养
保持口腔健康
保持良好的手卫生
接种疫苗（肺炎疫苗、流感疫苗）
神秘嘉宾敲黑板！
唐俊军
放射科基地教学秘书
医院优秀带教老师
如何阅读胸部CT？
1.胸部CT检查是胸部疾病最重要的检查手段之一，由于今年疫情的原因，胸部CT检查的必要性更加被广大的医生甚至普通百姓所了解。
2.首先我们要了解胸部CT的检查方法和适用范围。
A.胸部CT分为平扫及增强检查，增强检查可以提供更多血管及病变的强化程度等信息。
B.胸部CT的适用范围：肺部疾病、纵隔肿块及心脏大血管的观察、胸腔及胸壁病变、胸部骨骼等。
C.胸部CT的基本概念及术语：CT值（对应组织的密度概念）、窗宽及窗位（利于图像的观察）、重建技术（多平面显示病变）
3.胸部CT的正常解剖结构：通过上下层面便于认识结构和理解，初学不要单独记忆某一个层面的各个结构，不但容易忘记，而且不利于解剖结构整体性的建立，如主动脉可追踪其走行，了解解剖走行、临近结构及重要分支。下图是CT肺段的定位小口诀：
4.在掌握正常结构的基础上，学习肺部的基本病变及表现，了解各基本病变多见于哪种疾病，如渗出性病变多见于急性炎症等，在学习中多结合具体临床病例，有利于疾病的认识和影像表现的深入理解。
—写在后面的话—
余莉老师的查房很让我们惊艳，查房很传统，没有准备PPT，学员也都临床经验尚浅。整个查房通过互动不断“诊断”学员，启发学员的思考和表达，每个学员都在自我补充和寻径的过程中成为更好的自己。
作者：余莉、张磊
组稿：李颖
编辑：胡予
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