容量负荷过重是慢性心衰急性发作和绝大多数急性失代偿心衰患者住院的主要原因。充分缓解心衰患者的钠水潴留，减轻容量负荷，是缓解症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，同时达到干体重也是神经内分泌阻滞剂发挥正常疗效的基础，因此心衰患者容量管理至关重要。
目前临床首先根据患者症状和体征进行容量状态分析，再通过常规的辅助检查来判断患者的容量状态，如果无创方法还不能判断患者容量状态，或者患者病情非常严重时，可以进行有创检查评估容量状态，指导治疗。
作者：许顶立詹琼
单位：南方医院
心衰患者容量负荷监测的指标
包括：①临床症状有尿少、水肿、腹胀、纳差、进行性加重的呼吸困难等；②临床体征有第三心音、肺部啰音、胸腹水等浆膜腔积液、颈静脉怒张、肝颈回流征、肝大、水肿等；③胸部X线检查可见上叶血管扩张、心脏扩大、肺泡间质水肿、肺动脉扩张、胸腔积液、克氏线等；④超声检查显示肺部B-Lines、下腔静脉直径增宽；⑤血清生物标志物（NT-proBNP或BNP）升高；⑥血液浓缩指标包括红细胞压积、血红蛋白浓度、白蛋白水平、血钠等；这些血液浓缩指标进行性升高，提示容量超负荷已纠正，或出现了容量不足；⑦肾功能指标中血尿素氮/血肌酐升高，比值20︰1提示血管内容量不足，同时尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高，均提示容量不足。上述这些表现或指标的变化有助于容量负荷的评估，但采用单一指标进行判断时常存在一定的局限性，需要进行综合评估。
有研究分析了22个有关成人ADHF的研究，在容量超负荷的评估上，临床症状中夜间阵发性呼吸困难具有最高阳性似然比（R=0.84），其次是水肿（R=0.77）；体征上第三心音的阳性似然比最高（R=0.99）、其次是肝颈回流征（R=0.96）；胸部X线上的肺静脉瘀血表现也具有较高的阳性似然比；但这些指标敏感性皆很低。
Blehar等对46例ADHF的患者进行床旁的下腔静脉超声检查显示，呼气和吸气末直径的变化≤15%时诊断ADHF容量超负荷的特异性和敏感性分别为84%和92%；如同时下腔静脉直径超过10mm将诊断ADHF容量超负荷的特异性提高到91%。生物标志物NT-ProBNP和BNP已被广泛用于心衰的诊断和作为疗效和预后的评估指标，其升高与心肌扩张和容量超负荷皆有关。
Valle等观察到BNP随着利尿剂的使用及容量负荷的减少而迅速下降，但当HF缓解、血流动力学稳定后，部分患者BNP仍保持一定的水平。因此需要动态监测BNP变化，以此推断是否有容量超负荷的存在。
有学者提出采用治疗前后的血液浓缩指标（如红细胞比容Hct、血红蛋白浓度Hb）等来间接评估血浆容量。在心衰患者中Hb和Hct与容量负荷明显相关，反映水钠潴留的严重程度。多项国外研究和我们的观察均发现心衰治疗后期血液浓缩，Hb和Hct升高者，生存时间更长，预后更好，可以为利尿等治疗方案提供参考。
容量负荷的有创监测方法
适用于病情危重的患者，包括静态指标和动态指标。
（1）动态指标是指利用机械通气或抬高双下肢等人为方法使自体血容量重新分布，引起循环系统改变，从而判断容量反应性的指标，一般仅适用于机械通气的危重患者。
（2）静态指标可以分为压力性指标和容量性指标。压力性指标：压力性指标是以压力间接反映心脏前负荷，包括中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）。CVP通过中心静脉置管监测以反映右心前负荷，PCWP通过Swan-Ganz导管监测以反映左心前负荷。与CVP相比，PCWP能更准确地反映机体容量状态。在VASST研究中，CVP12cmmHg提示存在容量超负荷；PCWP也能很好地反映ADHF患者的容量状态，与核素标记白蛋白容量测定法具有显著的相关性，其超过16mmHg反映容量超负荷。应该指出的是，CVP和PCWP受HR、心脏顺应性、心脏瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响。
容量性指标：容量性指标是直接反映心脏前负荷的指标，敏感性高于压力性指标，包括左/右心室舒张末期容积（LVEDV/RVEDV）、左/右心室舒张末期面积（LVEDA/RVEDA）、全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容量（ITBV）等。监测GEDV和ITBV使得对心脏前负荷监测由压力水平提升到容量水平，能及时反映体内液体的变化和分布；监测血管外肺水（EVLW）的改变与肺水肿的程度具有高度相关性，能提示肺水肿的程度。脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测应用热稀释法连续监测心排血量，可以测量ITBV和EVLW等多项血流动力学指标，能及时连续了解心衰患者心脏功能和容量负荷状态。床边心脏超声及食管超声心动图技术已越来越多地用于危重患者评估，被誉为“移动的监测室”。
生物电阻抗矢量分析法
是目前较为精确量化人体细胞外液的方法，可以进行床旁操作。将8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，利用心动周期中胸部电阻抗的变化测定左心室收缩时间并计算心排血量，简单可靠、重复性好，但易受干扰，临床应用受到限制。BIVA经与“金指标”核素示踪剂稀释法进行验证，两者具有良好的相关性。
最后，许顶立教授称，临床实践过程中根据患者的具体情况来选择容量评估方法，按照由简便到复杂、由无创到有创、由易到难的原则，综合多种方法并根据临床指标动态变化评估分析，较准确地评估患者的容量负荷状态。
内容精选自：张健教授、陈义汉院士主编《心脏病学实践》。
心在线专业平台专家打造编辑岑聪┆美编柴明霞┆制版刘明玉预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇