食道癌为常见恶性肿瘤，我国为食管癌高发地区，其发病率在全部恶性肿瘤中食道癌名列第四。食道癌早期症状往往不明显，进食硬质粗糙、热或刺激性食物后出现梗噎感、异物感，胸骨后烧灼或针刺样疼痛感时可被发现。食道穿孔为胸外科急危重症，死亡率高，穿孔后24小时内及时积极的治疗，其死亡率为9%，但延误治疗，死亡率可达到86%。而食管穿孔中最为严重的是胸内食管穿孔，其死亡率可达到25%-50%。
食道癌并发穿孔+一侧脓胸
则更为少见
案例近来，医院胸外科收治一名何姓男患者，56岁，1月前出现一次高热症状，体温达39℃，后因医院，CT提示右侧包裹性胸腔积液，抗感染等对症治疗后，气促症状较前加重，有大量黄色浓痰，3月14日因"反复气促10天，加重3天"急诊入院转至胸外科，急诊行右侧胸腔闭式引流术，引出大量脓性胸液。患者胸管引流约ml脓性胸液后，气促症状改善不明显，面罩吸氧5L/分，氧饱和度93%，血气分析提示氧分压71.5mmHg。
胸外科副主任、卢珠明副主任医师结合患者病情情况，考虑有支气管胸膜瘘可能，请呼吸内科仝金斋主任医师会诊，由黄超文博士行床边吸痰，纤支镜可见右侧支气管内大量黄白色浓痰，吸净后，未见支气管瘘口。后患者出现皮下气肿并逐步加重，再次于右侧锁骨中线放置胸腔引流管排气，后气促症状及皮下气肿逐步改善。因患者行右侧胸腔闭式引流及吸痰处理后，患者症状改善不明显，有别于常见的脓胸表现。
△术前查CT示：右侧闭式引流术后肺纹理不清
为进一步明确情况，行增强CT检查，考虑食道穿孔可能性大，直接由CT室急送胃镜室，门诊窥镜中心邹文书主任及吕国恩主治医师进行胃镜检查，在食道距门齿32-39cm处发现深凹溃疡及瘘口，送检病理提示鳞状细胞癌，诊断食道鳞癌合并食道穿孔明确。
按常规食道穿孔治疗，应行急诊手术，但患者面罩5L高流量吸氧，氧分压71.5mmHg，右侧胸腔大量脓液，肺部感染重，病情严重，故不适宜立即行急诊手术，需保守治疗，改善患者目前生命体征情况。
△网络配图
经过2月的静脉抗感染、营养支持及改善肺功能治疗，患者气促症状改善，无吸氧时爬楼试验为5楼，感染及低蛋白血症情况也有所控制。
此时，是进行手术治疗，
还是继续维持治疗，
成为下一步治疗的关键问题。
维持治疗虽可维持患者生命，但生活质量差，丧失劳动力，手术则风险极大，可谓"九死一生"，但目前患者情况已稳定，如错失此次机会，可能无再次手术机会。本着"患者利益为上"的宗旨，卢珠明副主任医师上传患者资料到省内及国内多位胸外科知名专家会诊，但因手术风险极大，多数建议保守治疗，维持患者基本生命情况。经全院相关专家会诊讨论，与患者本人及家属详细沟通后，最终决定行手术治疗，手术方式则成为棘手问题。
因患者有右侧脓胸，经胸外科全科详细讨论，右侧开胸手术成为绝大部分医生首选，但右侧脓胸至少有2月余，右侧胸腔感染重，胸膜纤维板形成，术中粘连重，分离困难，且术中分离，如左侧胸膜破损，脓液可能流至左侧胸腔，继发左侧脓胸，术后易出现感染加重、手术创面大面积渗血、DIC等问题。而术前多次复查CT未见左侧胸腔积液，经过对患者病情的反复分析及钻研，最终决定由左侧开胸行食管癌根治、食道穿孔病灶清除术。
5月12日，由卢珠明副主任医师主刀，外院教授协助进行手术，麻醉过程平稳。
△术后复查胸片：肺纹理清晰，胸腔无粘连
因手术方式选择正确，左侧胸腔无粘连及感染，食道癌穿孔处窦道形成，右侧胸膜增厚已基本堵塞穿孔口，手术历时4小时顺利完成。术后患者病情平稳，恢复顺利，术后第8天可以开始经口饮水及进食全流质饮食，术后2周痊愈出院。
△患者及家属赠送锦旗给胸外科团队表达感谢之情
该例食道癌穿孔并发右侧脓胸医院倡导的多学科协作诊疗模式（MDT），正由于相关科室的大力协助，以及胸外科全体医护团队不甘放弃地执着配合下，此次急重症的手术才得以成功开展，也为日后处理类似患者积累宝贵经验。
撰稿：胸外科/沈涛
整理：医务科
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