前言
Preface
侵袭性真菌感染是导致重症患者发病和死亡的重要原因。对有真菌感染指征的重症患者，尽早应用抗真菌药物对于降低这类患者的死亡率至关重要。在抗真菌药物的临床应用实践中，考虑到真菌感染的确诊工作耗时较长（一般需要数天时间），在真菌感染得到确诊之前通过预防性治疗、经验治疗或抢先治疗对相关患者施予抗真菌药物已成为抗真菌药物的一种用药策略，这种抗真菌药物使用策略在相关的国际指南里已被提到和讨论过。这里值得一提的是，对未存在确切或疑似的真菌感染指征（即缺乏病原微生物学或诊断学方面的真菌感染指征）但有一定风险罹患真菌感染的患者（如近期或正在接受广谱抗生素治疗的患者、中心静脉插管患者、正在接受肠外营养的患者、正在接受大型腹部手术治疗的患者）给予抗真菌药物使其免于发生真菌感染的情况属于抗真菌药物的预防性治疗范畴。对有一定风险罹患侵袭性真菌感染的患者，在其出现真菌感染症状时即使用抗真菌药物对其进行治疗的情况则属于抗真菌药物的经验性治疗范畴。另一方面，对尚不存在确切的真菌感染指征但真菌感染生物标记物（如1,3β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖）呈阳性的患者给予抗真菌药物的情况属于抗真菌药物的抢先治疗范畴。
对于无中性粒细胞缺乏的儿童及成人重症（ICU）患者而言，上述的抗真菌药物用药策略到底对患者的结局会产生什么样的影响呢？对此，年发表于《CochraneDatabaseofSystematicReviews》杂志（该杂志为专门发表卫生保健领域系统评价和meta分析类文章的权威性期刊）上的一篇题为“Antifungalagentsforpreventingfungalinfectionsinnon-neutropeniccriticallyillpatients”的文章（以下简称“本文”）利用系统评价方法评估了抗真菌药物预防性、经验性或抢先治疗对无中性粒细胞缺乏的儿童及成人重症（ICU）患者的作用，主要考察指标为患者的全因死亡率及发生侵袭性真菌感染患者的比例。
方法结果
MethodsResults
共计有22项的临床随机对照试验被本文纳入用以进行系统评价。这22项临床随机对照试验以无中性粒细胞缺乏的儿童或成人重症（ICU）患者为对象，对各种特定的抗真菌药物在预防性、经验性或抢先治疗情况下所具有的作用进行了研究。在这22项的临床随机对照试验中，有11项所使用的抗真菌药物为氟康唑，有3项所使用的抗真菌药物为酮康唑，有1项所使用的抗真菌药物为阿尼芬净，有1项所使用的抗真菌药物为卡泊芬净。有2项所使用的抗真菌药物为米卡芬净，有1项所使用的抗真菌药物为两性霉素B，有2项所使用的抗真菌药物为制霉菌素，有1项所使用的抗真菌药物为克霉唑、酮康唑和制霉菌素。
在利用随机效应模型对上述22项临床随机对照试验的相关研究数据进行整合并使用“GRADE”方法对相关证据的级别进行评估的基础上，本文获得如下4个主要的结果：
1）中等级别的证据表明：在无中性粒细胞缺乏的儿童或成人重症（ICU）患者中预防性、经验性或抢先使用抗真菌药物并没有减少患者总死亡率（全因死亡率）的作用（风险比：0.93，95%置信区间：0.79-1.09，P=0.36）。同时，相关证据还指出：没有哪一种抗真菌药物在预防性、经验性或抢先使用情况下具有减少上述患者总死亡率的作用。
2）低级别的证据表明：在无中性粒细胞缺乏的儿童或成人重症（ICU）患者中预防性、经验性或抢先使用抗真菌药物可使患者罹患确切的侵袭性真菌感染的风险降低（风险比：0.57，95%置信区间：0.39-0.83，P=0.）。具有这一作用的抗真菌药物是氟康唑和卡泊芬净。
3）低级别的证据表明：在无中性粒细胞缺乏的儿童或成人重症（ICU）患者中预防性、经验性或抢先使用抗真菌药物可使患者出现真菌定植的风险降低（风险比：0.71，95%置信区间：0.52-0.97，P=0.03）。
4）低级别的证据表明：在无中性粒细胞缺乏的儿童或成人重症（ICU）患者中预防性、经验性或抢先使用抗真菌药物并不能使患者出现浅表性真菌感染的风险降低（风险比：0.69，95%置信区间：0.37-1.29，P=0.24）。
综合以上研究结果，本文作者得出结论：在无中性粒细胞减少症的儿童或成人重症（ICU）患者中预防性、经验性或抢先使用抗真菌药物并不会影响患者的总死亡率，这一观点得到中等级别证据的支持。另一方面，仅有低级别的证据表明在无中性粒细胞缺乏的儿童或成人重症（ICU）患者中预防性、经验性或抢先使用抗真菌药物可使患者罹患确切的侵袭性真菌感染的风险降低。最后，本文作者还特别指出，在将来的相关研究中，应把“抗真菌药物的预防性、经验性或抢先使用对真菌耐药性的影响”增列为一个重要的考察指标。
表1本文的主要研究结果概述
文献出处
Journal
Title
Cortegiani,A.,Russotto,V.,Maggiore,A.,Attanasio,M.,Naro,A.R.,Raineri,S.M.,andGiarratano,A.().Antifungalagentsforpreventingfungalinfectionsinnon-neutropeniccriticallyillpatients.TheCochranedatabaseofsystematicreviews,CD.
摘译：王灿明
审核：林志航