《新英格兰医学杂志》每期的临床病例分析是我最喜欢的一个栏目，因为它里面介绍的未必是罕见的病例，而是更注重于临床思维，去如何分析一个病。最新一期的内容是《关节痛、体重下降与胸痛》，最后结论并不特殊，但分析过程却颇耐人寻味。
患者是一个44岁的男性，入院前10个月开始出现肩关节疼痛，2医院的风湿科医生那里就诊，肩部MRI检查并未发现异常，医生给他配了匹洛昔康（一种非甾体消炎药），以及肩部注射了糖皮质激素。在接下来的4个月，患者的手指和膝关节也出现疼痛，风湿科医生诊断为纤维肌痛，给予患者奈普生-mg，一天2-3次，同时继续在必要时给予肩关节注射糖皮质激素。
入院前6周，出现乏力、吞咽痛和上腹部疼痛。二周后患者开始出现间歇性前胸痛，表现为刺痛，当患者平卧位时症状加重，同时还有间歇性呼吸困难和干咳。由于乏力时而严重，患者甚至难于起床。入院前一周，患者感觉到发热以及呼吸困难加重。入院前一天，患者的妹妹发现他非常虚弱，因此将他带到急诊室，实验室检查显示白细胞减少（/ul，正常4-)，红细胞容积21%(正常41-53),凝血功能正常，其他化验结果可见下表。在过去的一年内，患者还有多尿，前臂瘙痒皮疹、部分蜕皮，以及体重下降了18公斤。
胸片结果可见心影扩大，双侧少量胸腔积液以及轻度间质性肺水肿。腹部和盆腔CT显示少量腹水、中到大量的心包积液。心超检查左室大小正常射血分数正常，心包中量积液。
患者出生并成长在非洲撒哈拉以南地区，18年前来到新英格兰地区，既往有抑郁症病史，曾服用苯海拉明治疗面部瘙痒症。患者以前有酗酒和吸烟史，但均已戒除了20和15年。另外否认其他疾病史。
查体有低热（37.7度），心率次/分，血压93/57mmHg,呼吸18次/分，吸入空气氧饱和度96%。身高cm,体重54.3kg,有明显恶液质，舌苔发黄，颈部可及弥漫细小淋巴结，双侧腋窝淋巴结肿大。心率增快心音遥远，双肺呼吸音清。
入院第二天，患者的体温就达到了39.1度，血培养和诱导痰培养包括分支杆菌的涂片和培养都进行。咽拭子的甲型流感和乙型流感均进行了检测阴性，HIV-1型和2型、莱姆病抗体、肝炎病毒、细小病毒、异嗜体抗体均阴性，巨细胞病毒IgG抗体阳性。
入院第三天，患者体温39.7度，而且出现心包填塞的表现，于是进行了心包积液穿刺术，抽出ml血性液体，心包积液涂片发现大量中性粒细胞和少量单核细胞，心包液葡萄糖4.3mmol/L,LDHU/L,蛋白40g/L；有核细胞数/ul,93%是中性粒细胞，心包液未找到癌细胞。T-spot和类风湿因子检测阴性。
以上是患者的情况介绍，下面就是重点了—鉴别诊断。
首先当然是从何处开始着手鉴别，这是NEJM病例系列的特点，在病人纷繁复杂的临床表现中找出线索。那么这个病人的关键线索是什么呢？如何下手呢？
医生们决定从心包积液着手，当然鉴别任何疾病都要根据不同国家的流行病学情况来分析，在美国，80%的心包炎和心包积液是非特异性的，5-10%是肿瘤所致，2-7%是由于自身免疫疾病或者心包损伤综合征，只有4%是由于结核所致，少于1%是由于化脓性细胞感染所致。当然在发展中国家，心包疾病多达70%由结核所致。回到这个病人的心包积液是纤维素性、渗出液和中性粒细胞为主，但这些特征对于鉴别诊断帮助并不大。那如何进行分析呢？
感染
由于患者出生在撒哈拉南部，因此首先还是考虑感染性疾病，特别是患者又兼有发热、体重下降，间接提示结核的可能性不能排除。然而患者没有家族结核病史，T-spot阴性又不支持结核。当然T-spot检查结果变异很大，会根据病人感染部位和免疫状态结果不同。另外患者病史很长，以及吞咽困难需要考虑食管念珠菌感染，这些情况有可能见于HIV感染的病人，因此给病人做HIV检测，结果是阴性的。那么吞咽困难的另一个解释就是大量心包积液压迫所致。患者虽然有白细胞减少，但并不能认为他就是有免疫功能缺陷。而且患者也没有去过寄生虫和真菌感染的流行地区，这两种感染的可能性也不大。心包积液培养阴性也不是典型的细菌感染。
肿瘤
发热、体重下降和淋巴结肿大，结合血常规异常，要考虑肿瘤。淋巴瘤、转移性癌以及间皮瘤都是恶性心包积液的可能原因。然而患者的影像学检查结果并未发现原发肿瘤病灶，心包积液的细胞学检查也是阴性的。，虽然患者有吸烟史，但是没有石棉接触史使得间皮瘤的可能性下降。当然两侧腋窝淋巴结肿大说明还需要进一步活检明确诊断。
结缔组织疾病
患者起病是以关节痛、贫血、淋巴细胞减少和血清铁蛋白以及炎症细胞因子增高开始的，以上都需要考虑到自身免疫疾病。与心包积液有关的结缔组织疾病包括系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）、成人Still病和系统性硬化症。在这当中，系统性硬化症首先被排除掉了，因为患者没有雷诺现象和指端硬化的表现。没有肺门淋巴结肿大和肺部浸润表现也排除了结节病。患者没有肌肉无力也可以排除炎症性肌病。没有口腔和生殖器溃疡也排除了贝赫切特病。没有血管性红斑、周围神经病变和血尿可以排除血管炎。
剩下只有三个病—RA、成人Still病和SLE可以解释关节症状、心包炎、发热、贫血和淋巴结病。白细胞减少更常见于SLE，接下来的分析就是围绕这三个疾病展开的。
类风湿性关节炎RA
RA常见的关节受累是小关节，而非大关节；心包炎可以出现在RA，但RA的腹膜炎则非常罕见。虽然本例类风湿因子结果阴性，但更特异性地检查是抗环瓜氨酸抗体。最后患者有白细胞减少，在RA中这个情况通常只见于Felty综合征—一个罕见的病，有类风湿性关节炎、脾肿大和中性粒细胞缺乏三联征，这个综合征通常只出现在长期类风关的病人上。然而这位患者主要是淋巴细胞减少而非中性粒细胞减少，且没有脾肿大。
成人Still病
典型的成人Still病包括了关节炎、浆膜炎、发热伴有血清铁蛋白增高和肝功能异常。不过成人Still病通常在发热时会出现一过性的皮疹，而本患者的皮疹长期存在。成人Still病通常白细胞会明显增高，也是其诊断标准之一。当然白细胞减少也偶尔出现在巨噬细胞活化综合征，嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症的一种类型，这种类型的病人其血沉往往是正常的，但我们注意到这例患者的血沉却高达mm/h;况且嗜血细胞综合征往血液三系受累，且也是中性粒细胞下降更为明显。
SLE
这个病例之所以一开始没有肯定是SLE的最主要原因是SLE多见于女性，患者90%是女性。然而，这个诊断可以解释患者所有的临床表现，包括关节炎、浆膜炎、心包炎、发热、淋巴结病、贫血。而且在非洲裔后代中狼疮是非常常见的。SLE能够累及所有脏器，但在临床上又是一种异质性极大的疾病。心包炎是SLE常见的表现之一，25%可以出现有症状的心包炎，通常会伴有胸膜炎，心包堵塞甚至会出现在1-2.5%的狼疮患者上。更为重要的是，在SLE有心包堵塞的患者中往往会有溶血性贫血、肾脏受累、低补体血症。诊断SLE主要是根据临床表现的实验室检查，根据多项标准（美国风湿病学会和系统性红斑狼疮国际临床协作组），本患者符合至少三项标准，再结合相关的自身抗体检测可以更好明确。
最后完善自身抗体检测，ANA高滴度阳性1:,抗双链DNA（dsDNA)阳性，可以明确SLE的诊断。医院的医生还不满足，他们做了腋下淋巴结活检术，结果也符合SLE的淋巴结病表现（具体不细说）
看完这个病例后，给我以下几点感受和大家分享一下。
首先，我们通过这个病例对于很多疾病的鉴别诊断有了更全面的认识，我们很多医生分析问题，写鉴别诊断要么往往就颠来倒去就那几个病，还未必都说到点子上。反映出我们知识面还不够广，看问题诊断疾病还不够深入，医院的专家就能从血中性粒细胞还是淋巴细胞减少、血沉是否增快就能鉴别出很多疾病，可见功底之深厚。
其次，医院医生开大检查全面化验不同，医院的医生们是有针对性地做检查，有目的的开展，这不单单是从经济角度出发来节约医疗费用，更重要的是这些检查检验是辅助我们的临床思维临床分析的。医生不能做实验数据的奴隶，而应该做它们的主人。反观我们临床工作中，滥开检查的情况实在普遍，不仅医疗资源和社会财富被浪费，其实最根本的是不利于临床思维的培养和训练。
第三，流行病学数据很重要，因为决定你分析问题的主次。从文中可以看出，由于美国的结核病发病率很低，因此心包炎心包积液并不首先考虑到结核，而在中国结核仍是心包积液最为常见的原因之一，所以我们不能照搬美国的结论。但问题是我国长期以来缺乏大数据的结论，所以我们并不清楚大致的比例。另外文中提到非特异性心包积液的比例高达80%,而我们广大医生是缺乏这种疾病的认识，因此很多时候都被我们误当作结核治疗。
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