杭杭（化名），温州人，14岁，这个年龄的孩子本应是自由自在，笑容灿烂的，但是杭杭自幼疾病缠身，让他失去了这个年龄段孩子应有的笑容。杭杭出生时和普通孩子一样，接种过卡介苗。4月龄时出现颈部淋巴结肿大，5岁时出现骨痛，在外院诊断为“淋巴结结核、骨结核”，规律服用抗结核药物，但病情控制不佳，反复出现足部、腿部等部位皮肤破损，多次调整用药方案。年3月杭杭病情进一步恶化，出现全身皮肤黄染，在外院行经皮肝穿胆道引流术（PTCD），查胆汁宏基因显示鸟胞内分枝杆菌感染。
年2月，杭杭因“皮肤黄染、发热、咳嗽伴呼吸困难”在外院就诊，考虑“肺炎、胆汁淤积症”，予抗感染等治疗，杭杭体温仍反复，呼吸困难明显，由救护车转运至温州医院、医院。
外院CT示两肺广泛感染性病变，两侧胸腔少量积液，心影轻度增大，心包少量积液。
入院后杭杭被收住儿童重症监护室，给予气管插管+呼吸机辅助通气，多种抗菌药物联合抗感染，保肝利胆，足部创口引流等治疗。年4月转到我们儿童呼吸科，继续予抗感染等治疗，病情控制好转后出院门诊随访。儿童呼吸科医生根据杭杭自幼难治性分枝杆菌感染，骨结核、皮损难愈，反复肺炎，皮肤黄染等的种种临床表现，考虑可能存在免疫缺陷，予送检全外显子基因检测。
庐山真面目IFNGR1基因突变（部分缺失）
在儿童呼吸科门诊随访期间，结合基因突变结果，年9月，儿童呼吸科医生开始给杭杭皮下注射干扰素γ（IFN-γ）治疗，杭杭右足皮肤软组织感染较前好转。杭杭的父母终于露出了欣慰的笑容，感激之情溢于言表，特送来锦旗表达感谢之意！
孟德尔遗传易感分枝杆菌病（MSMD）
Mendeliansusceptibilitytomycobacterialdisease
孟德尔遗传易感分枝杆菌病在年被首次发现，是一组对低致病的分枝杆菌（卡介苗、非结核分枝杆菌）、结核分枝杆菌及沙门菌易感为特点的原发性免疫缺陷病。
MSMD的病因是什么？MSMD主要与基因突变有关。到目前为止共发现10种致病基因：8种常染色体遗传基因突变（IL12RB1、IFNGR1、IFNGR2、IL12B、STAT1、TYK、IRF8和ISG15）和2种X连锁遗传的基因突变（NEMO、CYBB），其中白细胞介素12受体B1（IL12RB1）基因突变最常见（40%），其次为干扰素γ受体1（IFNGR1）突变（39%）。
MSMD的临床表现及预后
MSMD患儿可以出现卡介苗接种处卡疤延迟愈合，局部淋巴结肿大、化脓，以及其他类似于结核病样改变。正常人群接种卡介苗后，2-3周后接种部位逐渐出现红肿、硬结（5mm），4-6周后出现脓疱、溃疡，10-12周后痊愈，卡疤形成，一般无全身反应。
MSMD患儿感染非结核分枝杆菌可引起结核样感染，并且对抗结核药物耐药率达90%以上。由于干扰素γ受体（IFN-γR）基因缺失，患儿无法对抗分枝杆菌和沙门菌的感染而致病。根据基因缺陷的程度可分为：IFN-γR1完全缺失及IFN-γR1部分缺失。IFN-γR1完全缺失的患儿通常起病早，表现为严重、致死性的感染，感染通常发生在软组织、淋巴结、肺、皮肤和骨骼，伴有发热，体重减轻，淋巴结的病变和肝脾肿大，IFN-γ治疗无效，部分患儿行造血干细胞移植有效，预后差。而IFN-γR1部分缺失患儿临床表现轻，多起病晚，抗菌药和IFN-γ治疗有效（尽早应用），预后好。
小结若儿童接种卡介苗后出现卡疤延迟愈合、化脓、腋下包块，以及合并非结核分枝杆菌感染，需警惕是否存在孟德尔遗传易感分枝杆菌病，尽早进行基因检测明确诊断。编辑儿童呼吸科徐莉责编
儿童呼吸科林立
温州医科大学附属二院
儿童呼吸科