医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第15期答案
病史简介：
37岁女性，内科护士长，当时病房正值流感高峰，工作繁忙。急性起病，每日高热，病情急剧进展，伴胸闷及呼吸困难。体温高、呼吸快、心率快；血压低，肺部有啰音；吸氧下仍然为低氧血症；WBC、N%、hcrp、ESR、PCT均升高；胸部CT提示左肺快速进展的实变及磨玻璃影；头孢类抗感染及抗病毒效果欠佳，调整为头孢曲松他唑巴坦+左氧氟沙星2天仍然高热；
入院诊断：社区获得性肺炎重症
患者胸部CT：
分析患者病情：
首先根据临床病情可诊断符合CAP重症型
同病异影、同影异病客观存在，我们不主张脱离临床谈影像，也不主张唯影像论秒杀，但不同的影像学形态可能提示常见的病因，根据不同的影像学形态结合临床特点以及实验室检查结果，我们可能更精准选择经验性治疗方案以及快速缩小鉴别诊断范围,有了大致方向后我们可以针对性检查快速明确诊断或根据经验性治疗评估疗效。
由影像推断病原体非常困难，年4月18日，医院高莉教授来武汉做《细菌性肺炎的影像学分析》专题讲座，周日有幸参会，和大家分享高莉教授关于部分常见细菌学肺炎影像学表现：
1）肺炎链球菌肺炎：常为密度均匀实变、支气管气相，多单发，局限性一个肺叶；起源于外周，贴近胸膜和叶间裂向中央进展，边缘可见磨玻璃；偶尔可见多叶段受累，肺脓肿形成罕见；少见改变：球形肺炎、支气管肺炎；胸腔积液（10%），淋巴结肿大（50%）
2）军团菌肺炎：胸片显示为单叶段的大叶性肺炎，几天快速进展为大片状实变；CT显示多叶、多段的边界相对清晰的实变伴随磨玻璃；胸腔积液（35-60%）；早期不易出现空洞，但可见于疾病进展期，尤其是免疫低下的患者；淋巴结肿大多鉴于免疫低下患者；少见改变：球形肺炎，影像学吸收滞后于临床
3）肺炎克雷伯肺炎：老年、糖尿病、酗酒；大叶性肺炎，支气管肺炎，脓肿形成（30-50%）；叶间裂下坠（30%）；胸腔积液（60-70%），脓胸；淋巴结肿大少见
4）金葡菌肺炎：支气管肺炎，单发多发实变，中央分布；腺泡结节、小叶中心结节；快速进展，融合成大片状实变；少见改变：均匀实变，多发结节或楔形高密度影；形成脓肿（30%）肺气囊（15-30%）胸腔积液等
5）放线菌肺炎：口腔卫生不良或酗酒，单发、多发于下肺，CT常可显示实变内的脓肿形成，临近胸膜增厚改变，累及胸壁。
分析患者病原体类型：此次答题前三位为军团菌肺炎、病毒性肺炎、支衣原体肺炎，其实我们当时接诊时重点考虑的也是这三位
1）首先看军团菌肺炎：患者年轻女性，急性感染，快速进展的重症肺炎，军团菌比较常见，影像学左上肺快速进展大片状实变（大叶性肺炎），伴沿支气管播散的支气管肺炎，伴少量胸腔积液，均需要考虑到军团菌肺炎可能，治疗上应联合莫西沙星兼顾军团菌。
2）再看病毒性肺炎：患者首先发病属于流感季节，内科护士长，当时诉科内收治不少病毒性肺炎患者，工作繁忙，劳累，结合流行病学史需考虑病毒性肺炎；急性起病，高热伴呼吸困难，进展迅速均符合病毒性肺炎表现，影像学大片状实变伴磨玻璃影也需要考虑到病毒性肺炎。我们看常见病毒性肺炎影像学模型：
结合影像学需要考虑的为甲流病毒性肺炎和腺病毒病毒性肺炎，但甲流抗原及核酸阴性，更昔洛韦抗病毒无效此点不支持
3）支衣原体肺炎：一般支衣原体肺炎常表现为支气管肺炎，但近几年发现快速进展的重症肺炎在鹦鹉热衣原体肺炎越来越常见，常常也表现
3.入院后我们应该如何经验性选择抗生素？
我们看CAP指南，对于无基础疾病青壮年重症肺炎患者推荐三代头孢、氧头孢类、厄他培南联合大环内酯类或呼吸奎诺酮类；仍然考虑肺炎链球菌最常见，其他需考虑的为金葡菌、军团菌、流感病毒，流感季节需考虑联合神经氨酸酶抑制剂，并注意流感继发金葡菌感染。
综合此患者临床特点，入院我们选择了舒普深+莫西沙星抗感染+奥司他伟抗病毒治疗
考虑患者为快速进展疑难危重症感染病例，快速沟通后第二天完善支气管镜检测，并沟通后送检支气管镜灌洗液mNGS以尽快明确病原体，及时调整治疗。
患者入院调整抗感染后第三天发热明显缓解，咳嗽、呼吸困难明显好转
第四天回报BALFmNGS结果为鹦鹉热衣原体
结合临床修订诊断：鹦鹉热衣原体肺炎重症
停舒普深及奥司他伟等，仅给与莫西沙星抗感染
观察病情明显好转：发热缓解、咳嗽明显好转、精神饮食一般状态明显好转
复查炎性指标较前明显下降
出院1月医院复查胸部CT完全吸收
小结：
1.CAP规范化诊治非常重要，抗生素经验性选择可参照相关指南；临床特征+影像学表现可给经验性治疗提供一定方向
2.对于疑难危重症感染，及时选择合适标本送检mNGS明确病原体指导治疗非常重要
3.鹦鹉热衣原体肺炎多发生在中青年人，过半数有鸟类接触史（此例无）。典型临床表现为高热、畏寒、头痛、肌痛、咳嗽和肺部浸润性病变。病情严重可发展至重症肺炎，出现呼吸困难等，往往预后欠佳。影像学缺乏特异性，常见斑片状磨玻璃影或大片状融合实变，沿肺段分布，下叶受累为主（此例主要累及左上叶），肺门淋巴结肿大或胸腔积液。确诊依赖实验室检查包括细胞培养和血清学试验，细胞培养无法常规开展，血清学早期诊断价值低；mNGS在一些传统检测手段无法明确病原体及新型或罕见病原体具有优越性。治疗首选四环素、次选大环内酯类（但需注意耐药情况），奎诺酮类有效。
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