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金玉其质
妙药良研
关键词：生物类似药，贝伐珠单抗，临床研究设计，审评考虑
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贝伐珠单抗是美国基因泰克公司原研、由中国仓鼠卵巢细胞表达的特异性靶向游离血管内皮细胞生长因子(VEGF)的重组人源化IgG1单克隆抗体，通过阻断游离VEGF与其受体(Flt-1和KDR)结合，抑制肿瘤新生血管生成，发挥抗肿瘤作用。贝伐珠单抗最早于年2月获得FDA批准，联合氟尿嘧啶为基础的化疗方案治疗初治转移性结直肠癌，商品名为AVASTINTM［1］。截至目前，AVASTIN已获美国FDA批准用于非小细胞肺癌(NSCLC)、转移性结直肠癌、复发难治恶性胶质瘤、转移性肾癌、宫颈癌和卵巢癌等肿瘤适应证［2］。AVASTIN(中国商品名为安维汀)于年2月获中国食品药品监督管理总局批准进口注册，适应证为转移性结直肠癌，后增加非鳞状细胞NSCLC适应证。截至目前，AVASTIN在全球超过个国家和区域获批了7个肿瘤适应证，是目前抗肿瘤生物类似药的研发热点。
AVASTIN肿瘤适应证广泛、且专利已陆续过期(欧洲专利年，美国专利年)［3］，目前国内外多个医药企业正在研发其生物类似药，并已有生物类似药获得美国FDA批准［4-5］。为更好推动生物类似药的开发，本文在国家药品监督管理局(NMPA)药品审评中心已发布的《生物类似药研发与评价技术指导原则(试行)》［6］基础上，结合安维汀特点撰写。将以审评视角，讨论贝伐珠单抗生物类似药的临床研究方案设计及审评考虑，以期规范和促进我国贝伐珠单抗生物类似药的研发。
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1贝伐珠单抗生物类似药临床研究策略
生物类似药研发总体思路是以比对试验为基础，研究证明其与安维汀的相似性。采用逐步递进的策略，分阶段开展药学、药理毒理和临床比对试验。根据前期比对试验研究结果设计后续研究。根据前期药学和药理毒理比对试验结果，贝伐珠单抗生物类似药的临床研发可能会存在以下两种情况：
1.1按照生物类似药路径开发
药学和药理毒理试验证明试验药与安维汀相似，按照生物类似药的路径开展药代动力学(PK)比对试验和临床安全有效性比对试验。鉴于安维汀国内外批准的适应证存在差异，临床安全有效性比对试验可能会出现以下4种选择：
①选择国内批准适应证，开展与安维汀“头对头”比较的等效性研究，当前大多选择初治的转移性非鳞状细胞NSCLC，主要研究终点为相对敏感的指标客观缓解率(ORR)。
②选择国内批准适应证，但不与安维汀“头对头”比较，而与安维汀外的其他可选标准治比较，以无进展生存(PFS)或总生存期(OS)等常见临床终点为主要终点。
③选择国外批准但国内尚未批准的适应证开展临床研究，如肾癌、卵巢癌等，与目标适应证当前可选标准治疗比较，以PFS或OS等常见临床终点为主要终点。
④选择国内外均未批准的适应证开展临床研究，如视网膜黄斑变性。
针对上述情形，①种方式是当前研发企业最常选择的路径，是推荐的贝伐珠单抗生物类似药的临床研发策略，按此路径完成单个适应证的研究，技术审评通过即可获得国内安维汀已获批的其他适应证外推(具体方案设计要点详见后述)。按照②③④的路径的研发策略，由于未与安维汀“头对头”比较，无法证明相似性，②③④不能支持贝伐珠单抗生物类似药的临床评价。
1.2按照新药路径开发
如果药学和药理毒理研究显示试验药与安维汀不相似，则不支持按生物类似药研发。仅能按同靶点创新药的路径开发，须开展系统全面的临床试验，证实其与当前标准治疗的临床优势，解决了未满足的临床需求。如对安维汀治疗失败的患者有效，或疗效优于安维汀，或者在未显著提高疗效下改善了安全性和患者依从性。
2贝伐珠单抗临床研究设计要点
生物类似药的临床比对研究通常从PK和/或药效学比对试验研究开始，根据其相似性评价结果再考虑后续开展临床有效性比对试验。应以证明试验药与原研药的相似性为目的，进行研究设计，并在保障科学可评估的前提下简化研究。因安维汀缺乏合适的药效学终点，因此，当前国内外贝伐珠单抗生物类似药的临床研究多采用一项PK比对研究和一项临床安全有效性比对研究。
2.1PK比对研究
试验设计参照一般生物等效性研究的设计，结合安维汀半衰期较长(18~20d)，且有免疫原性等特点，不适用交叉设计评价其生物等效性，建议采用随机、双盲、安维汀平行对照的试验设计。当前AVASTIN存在欧洲和美国两个产地，中国上市的安维汀为产自欧洲，应选择欧洲产地产品为对照药。
单次给药PK比对研究易于比较出组间差异，推荐进行单次给药的PK比对研究。
多次给药PK比对研究不如单次给药PK比对研究敏感，但可反映试验药物剂量和时间相关的免疫原性，以及酶介导、靶介导、FcRn介导等相关的药物清除。建议在完成单次给药PK比对研究判定相似后，在开展临床有效性比对研究期间，考察多次给药的PK特征。免疫原性的评价应当贯穿整个临床比对研究。
研究人群健康志愿者是较为理想的均质人群，可更敏感评价试验药与安维汀之间的PK差异。由于主要研究目的是考察PK相似性，因此可选择男性健康志愿者，而不必兼顾男女受试者。肿瘤患者因为自身基础疾病的影响，不利于对PK差异的比对评价，故不推荐选择肿瘤患者进行PK比对研究。
剂量及给药途径PK比对研究以证实PK相似性为目的，不要求必须用安维汀的临床推荐剂量。在1~10mg·kg-1的剂量，安维汀的PK呈线性特征［2］，因此可在此范围内选择给药剂量。如选择健康受试者，从保护受试者的角度，应在检测方法允许的最低定量下限内，尽可能选择较低的给药剂量。同时较低的给药剂量可更敏感比对出试验药与安维汀的差异。因此单次给药PK比对研究推荐的给药剂量为1mg·kg-1。因方法学差异，其他剂量如3mg·kg-1或5mg·kg-1也可接受。给药途径为静脉给药，与安维汀一致。给药时应注意控制输注速度，保持一致的给药时间，以利于相似性评价。
终点指标与界值PK比对研究主要终点指标的选择是等效性评价的关键。根据口服固体制剂的相关指导原则［7］，曲线下面积(AUC0-∞)和达峰浓度(Cmax)是判断口服固体制剂生物等效性的主要参数。但在生物类似药的等效性评价中，选择AUC0-t还是AUC0-∞作为终点，尚存争议。FDA在其生物类似药指导原则中静脉给药倾向于选择AUC0-∞作为主要研究终点。因AUC0-t是通过实际测量值计算获得，考虑到生物类似药PK特性和实际研究过程中取血点设计的相关性，推荐AUC0-t作为主要研究终点指标。AUC0-∞和Cmax作为次要研究终点进行比较分析。等效性界值建议设定为80%~%。
样本量样本量根据设定的等效性界值(80%~%)、置信区间(90%以上)、把握度(通常80%以上)等参数计算，同时应考虑安维汀的PK变异，建议研发者根据自身产品情况和研发目标适当扩大样本量以防后续分析不足。
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2.2有效性比对研究
试验设计临床有效性比对试验研究应遵循以安维汀为对照，进行随机、双盲、平行对照的等效性设计。
研究人群应基于安维汀已获得临床试验数据和获批适应证选择最能反映临床疗效的人群，贝伐珠单抗目前在国内批准的适应证为“联合以氟尿嘧啶为基础的化疗用于转移性结直肠癌患者的治疗;联合以铂类为基础的化疗用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞NSCLC患者的一线治疗”［2］。贝伐珠单抗在NSCLC开展了多项大型的与含铂化疗联合的随机对照研究，可获得参考的疗效数据相对较多，包括国内开展的联合卡铂与紫杉醇的注册临床试验YO［8］。因此，推荐选择转移性或复发性非鳞状细胞NSCLC患者作为研究人群，这也是目前国外在研产品均采用的研究人群。在我国初治的非鳞状细胞NSCLC人群中EGFR等驱动基因突变频率高于高加索人［9］，具有驱动基因突变的患者应先接受相应靶向药物治疗治疗［10］，且AVASTIN全球研究人群多为非亚裔，驱动基因突变率低。未来在中国开展的贝伐珠单抗生物类似药的有效性比对研究须符合肺癌的临床诊疗实践排除驱动基因突变患者。
尽管结直肠癌适应证也在中国获得了批准，但支持在中国注册的临床试验采用的是贝伐珠单抗联合改良伊立替康、5-氟尿嘧啶和亚叶酸的化疗方案，而当前转移性结直肠的推荐治疗方案已经发生改变，为FOLFOX/FOLFIRI联合西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者)或FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx联合贝伐珠单抗。不同联合方案中贝伐珠单抗给药剂量也不同。因此，在新方案下可参考的中国人群疗效数据有限。且安维汀在转移性结直肠癌中对缓解率的提高相对于肺癌低，开展等效性研究难度大。如选择结直肠为目标研究人群。建议在研究开展前，与管理部门沟通人群选择、联合化疗方案、研究终点和等效界值要点研究设计等。
给药方案/剂量剂量选择可在参照药给药剂量范围内选择1个剂量进行。原研产品在不同适应证不同的联合方案中推荐剂量不同。国内批准的给药剂量在结直肠癌适应证为5mg·kg-1，每2周1次，在NSCLC适应证为15mg·kg-1，每3周1次。如选择NSCLC为研究人群，须选择15mg·kg-1，每3周1次，与安维汀国内获批的剂量一致。
研究终点当前普遍接受以ORR为主要终点，国内外在研的贝伐珠单抗生物类似药的肺癌Ⅲ期临床试验均采用ORR为主要研究终点。
研究文献显示，当单独给予含铂化疗时，接受4个周期的化疗和持续化疗直至进展相比ORR相似，更多周期的含铂化疗不能提高ORR［11-12］。在一项日本开展的化疗与贝伐珠单抗联合给药的临床研究中，出现缓解的中位时间为6周。国内晚期NSCLC专家共识提出，一线化疗建议在4个周期后未出现缓解且仍处于稳定的患者换药治疗。因此，有申请人提出使用第12周ORR作为主要疗效终点。第12周评估能收集到最敏感疗效数据且删失较少。鉴于目前安维汀于化疗联合治疗最敏感的ORR评估点的证据少，可认可第12周作为主要的ORR分析时间点，并收集第18周和第24周的ORR，以进行更多比对，支持等效性。同时收集缓解持续时间(DOR)和PFS等次要终点指标作为支持。
界值选择与样本量计算目前国际上学术界计算设定界值时对使用候选药组与参照药组研究终点的差值(RD)或者比值(RR)仍存在争议。一般情况下，RR与RD在大部分情况下是相当的，但RD更易受研究终点自身变异性的影响，RR更直接，当前推荐利用RR计算设定等效性界值。
目前可获得的公开发表的贝伐珠单抗联合化疗与化疗单用作为NSCLC一线治疗比较的Ⅱ/Ⅲ随机对照研究包括5项国外研究［13-18］和一项中国的注册临床试验［9］。界值可基于符合筛选指标的研究的荟萃分析得到的治疗效应置信区间下限估算得到。FDA在年发表的1篇文献提出［12］，如果基于4项贝伐珠单抗国外的随机对照研究进行荟萃分析，得到等效性界值在［0.，1.］，按80%的把握度，估算最低样本量为例。在中国，可以考虑纳入贝伐珠单抗在中国在转移性或复发性非鳞状细胞NSCLC患者中的注册临床研究YO数据，基于此计算得到合理的界值，考虑YO研究的样本量小，且设计实施时未排除EGFR等驱动基因突变，尚未知突变型和野生型患者接受化疗的OＲＲ差异，请权衡将YO研究纳入荟萃分析计算等效性界值的偏倚。在针对贝伐珠单抗生物类似药临床评价技术要求会议讨论中，建议界值按RR设定为(0.75，1/0.75)。如果前期PK比对研究数据表明生物类似药与参照药具有一致性，那么采用实际RR的90%以上置信区间进行等效性判断是可以接受的，把握度由研发者根据产品自身风险设定，通常不低于80%。基于上述参数合理估算样本量。如按全球开发策略，须考虑满足不同监管部门的要求。
2.3安全性和免疫原性研究
免疫原性研究是贝伐珠单抗生物类似要的重要研究项目，应贯穿在整个研发过程。
安维汀的免疫原性较低，目前可获得的安维汀免疫原性的数据显示：在结肠癌辅助治疗临床试验中，采用化学发光检测法在例可评价患者中，测得14例患者(0.63%)治疗引起的抗贝伐珠单抗抗体试验结果阳性。在这14例患者中，3例患者采用酶联免疫吸附测定法检测到抗贝伐珠单抗中和抗体阳性［2］。这些抗贝伐珠单抗抗体的临床意义尚未可知。免疫原性试验结果与检测方法的敏感性和特异性高度相关，并且可能受以下几种因素的影响:血样的处理、取样的时间、合并用药以及合并的疾病等。由于上述原因，比较抗贝伐珠单抗抗体的发生率和抗其他药物抗体的发生率可能有误导性。基于上述有限的内容和文献资料，结合抗药抗体迟发出现的经验，建议免疫原性的比对研究至少获得至45周以上。可在有效性比对试验中开展免疫原性比对研究。在尚不明确试验药的免疫原性，在完成预设的有效性终点观察后，可设计交叉用药，以收集更大样本人群使用候选药物的免疫原性。
安全性比对试验研究同样在PK、药效和/或有效性比对试验研究中进行，对药物不良反应发生的类别、严重性和发生率等进行观察比较，尤其是安维汀的重要药物不良反应。建议提供足够长观察周期的安全性信息，以充分暴露试验药的潜在风险。结合免疫原性比对考虑，建议在完成主要疗效终点观察后至少收集单药维持治疗1年的安全性数据，生存随访2年数据。
3讨论
贝伐珠单抗生物类似药临床相似性研究需考虑安维汀产品特性，遵循生物类似药临床相似性评价的一般规律，有针对性的进行设计和研究。生物类似药临床研究的设计与评价原则，均应以能证实候选药物与原研产品相似性为目标，在有合理科学依据的前提下简化。鼓励研发企业与管理部门的沟通，共同探索更科学高效的研究设计。
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参考文献
［1］FOODANDDRUGADMISTRATION(FDA)．AVASTIN［EB/OL］．Washington:FDA，-02-26［-08-13］