主诉：患者哈**，女，93岁，45kg。
主因：喘憋3天，加重6小时于-03-：57以“急性左心衰”急诊入院。
既往史
高血压病3年，最高/？mmHg
缺血性心肌病心衰、房颤病史3年，间断服用：单硝酸异山梨酯、依那普利、呋塞米、螺内酯、地高辛、酒石酸美托洛尔、阿司匹林、辛伐他汀等药物治疗，近2周停药。
2月前患急性下壁心肌梗死，于我科“普佑克”溶栓再通。
入院查体
T:35.5℃P:次/分R:33次/分BP:/mmHg,意识模糊，端坐呼吸，大汗、周身湿冷，双肺湿啰音＞1/2肺野，心率次/分，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，身体低垂部位明显指凹性水肿。
辅助检查
n心电图:房颤律心率次/分完全右束支传导阻滞。
n随机血糖：9.7mmol/L，C-反应蛋白8.30mg/L。
n电解质、肾功能、心肌酶：α-羟丁酸脱氢酶U/L谷草转氨酶99U/L乳酸脱氢酶U/L肌酐.4umol/L钾4.97mmol/L氯97.8mmol/L钠.8mmol/L尿素11.00mmol/L尿酸umol/L二氧化碳结合力6.1mmol/L钙2.03mmol/L。
n凝血四项：凝血酶原比值1.21凝血酶原时间14.5S。
n血常规：血红蛋白75.00g/L中性粒细胞百分比81.7%。心肺功能五项：BNP：pg/ml（＜）CKMB6.6ng/ml(＜4.3）MYOng/ml（0-）TNI1.13（＜0.4）ng/ml。
初步诊断：
n1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死后
急性失代偿性心力衰竭(ADHF)(killIp4级)
代谢性酸中毒
胸腔积液
心房纤颤
完全右束支传导阻滞
n2.电解质紊乱
低钙血症
低氯血症
高磷血症
n3.高血压2级（很高危）
n4.中度贫血
5.高尿酸血症
入院心电图
BNP/NT-proBNP
血气分析
床旁胸片
抢救记录
患者入科后喘憋、大汗、周身湿冷、端坐呼吸，意识模糊，立即取端坐位，呋塞米20mg静推，二羟丙茶碱0.25g入壶，去乙酰毛花苷0.2mg入壶，鼻导管5L/min吸氧，硝酸异山梨酯注射液25ug/min泵入，多巴胺注射液ug/min、呋塞米注射液5mg/h、新活素2.0ml/h联合泵入，加强利尿治疗，首次导出10ml尿液，患者喘憋未见改善，改面罩吸氧5L/min,新活素改为4.1ml/h泵入，约1小时后尿量为ml，患者喘憋症状逐渐好转。
新活素应用
治疗方案
n新活素4.1ml/h持续泵入5天
n呋塞米5mg/h持续泵入5天
n40mg入壶bid1天
n20mg入壶bid4天
n多巴胺ug/min持续泵入5天
n硝酸异山梨酯25ug/min泵入48h
n去乙酰毛花苷0.2g入壶bid3天
n二羟丙茶碱0.25g入壶bid3天
n3.22益气复脉2.6g静点8天
n补钾补镁、泮托拉唑40mg1/日
心脏彩超
评分
n房颤患者抗凝治疗的CHA2DS2-VASC评分
n为5分，
n房颤患者抗凝治疗出血的危险评分（HAS-BLEDS出血风险评分）5分，出血高危。
n并且患者既往有口服华法林出血病史，家属考虑患者高龄，拒绝继续口服华法林抗凝治疗。
入院第三天
早晨电解质回报：钾6.31mmol/L,为危急值，立予以呋塞米注射液20mg静推利尿，予以葡萄糖注射液ml+葡萄糖酸钙注射液10ml静点，50%葡萄糖注射液50ml+胰岛素注射液6u静推大于10分钟以促进钾离子代谢、向细胞内转移，停静脉及口服补钾治疗，停依那普利及螺内酯口服
14：00排大便后患者出现头晕、恶心，测血压70/40mmHg，心电监测示房颤律-次/分，氯化钠ml静点，暂停新活素、呋塞米泵入，
14:30患者心室率次/分，bp80/50mmHg，诉心悸，给予盐酸胺碘酮mg缓慢静注10分钟后，心室率80次/分，房颤律。
查血气：PH：7.54PCO2：35mmHgPO2：mmHg，Lac：2.8mmHg。K5.7mmol/lCr.9umol/l。
15：10测血压70/40mmHg，给予多巴胺3mg静脉注射，调多巴胺注射液ug/min；
15：20患者血压/80mmHg，心悸、头晕症状好转；
15：40患者血压/80mmHg，多巴胺注射液调至ug/min
病情变化
入院3天患者呼吸困难症状逐渐缓解，但患者逐渐出现恶心、呕吐、纳差、乏力、气短、心率快。喜吃凉食。
住院期间血压70-/40-60mmHg。
考虑多巴胺副作用？暂停后症状未见缓解。
高钾血症引起？降钾后症状未见缓解。
急性心肾综合征？肌酐在逐渐升高。
患者住院期间化验结果
怎么办？
西药副作用多，利尿剂易产生耐药性。
请中医会诊，症属心悸、气短，舌红苔少脉细数
口服中药五味子汤加减，益气养阴。
但患者进食差，口服中药困难
中医内科常见病诊疗指南
心功能不全/心衰
心功能不全/心衰，属于不可逆的临床综合征，是心脏由于器质性疾病等原因使排血量下降，不能满足器官及组织代谢的需要引起的病症
常由冠心病、心肌梗死、心肌炎、高血压等疾病发展而至
主要症状是呼吸困难、喘息、水肿等。
随着人口老龄化的加剧，本病的患病率、发病率和入院率有进行性增高的趋势，更多的患者处于发生本病的高危状态。
注射用益气复脉（冻干）结合西医疗法治疗中医辨证气阴两虚型心衰，可起到更优的改善心衰患者心功能的作用。
中药应用
予以5%葡萄糖ml+益气复脉2.6g静点
入院第5天
患者恶心、纳差症状逐渐好转，无憋气。
复查超声：下腔静脉15mm。
目前存在血容量不足，停多巴胺、呋塞米及新活素泵点，呋塞米改为40mgbid入壶，0.9%氯化钠ml补液治疗。
彩超
入院第10天
患者下地活动后无明显憋气，饮食、睡眠均好转，出院。
入院时彩超
出院前彩超
出院药物
n单硝酸异山梨酯片10mgbid
n依那普利2.5mgbid
n美托洛尔6.25mgbid
n螺内酯20mgqd
n托拉塞米20mgqd
n氢氯噻嗪25mgbid
n地高辛0.gqd
n盐酸曲美他嗪胶囊20mgtid
n阿司匹林肠溶片mgqn
n阿托伐他汀钙片20mgqn
出院一周随访
出院后随访偶有心绞痛发作，无明显呼吸困难，肌酐.8mmol/l，
电解质：钾4.72mmol/l。
病例讨论
此病例为心梗后心衰患，在面对病情变化及应对处理在以下几个方面一些感受，特别是在西医指南用药基础上加用中药，在心衰治疗方面有很好的效果。
1.新活素应用
用药30min起显著缓解呼吸困难，改善全身症状；
与利尿剂合用可显著增加尿量；
显著降低患者NT-proBNP水平，改善治疗和预后；
低血压的发生率为1.44%，低于说明书中的1.9%；
不影响患者肾功能，降低患者肌酐水平。
2.利尿剂抵抗
联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb）
及早使用重组人脑利钠肽
3.患者低血压、药物副作用
注射用益气复脉（冻干）提高心衰患者LVEF值，显著降低患者NT-proBNP水平，结合西医疗法治疗中医辨证气阴两虚型心衰，可起到更优的改善心衰患者心功能的作用。
益气复脉针对微血管渗出增加后，出现湿性心衰，血管内的水渗出过多，进入肾的血液中粘稠、少，肾小球滤过降低，作用于肾小管的利尿剂无效。益气复脉补气固摄，减少了渗出，已经渗出的液体经过淋巴管回流，增加了血管内的水分、扩容，恢复血压，加上益气复脉补气，改善心肌能量、结构、功能，综合地改善心衰。同时，循环血量恢复后，可增加肾小球滤过率，增加尿量。从而改善心衰症状，改善心功能。
作者简介
井永泉，副主任医师，年7月毕业于河北医学院临床医学系，先医院心内科、医院脑血管病中心、医院冠脉介入中心、医院急诊重症监护室，对心血管危重症救治和冠脉介入治疗有深厚的造诣和丰富的临床经验。参编著作两部，发表论文数篇。
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